硬膜外麻酔 看護学生嘆きの部屋

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    硬膜外麻酔






    硬膜外麻酔
                 脊椎管の硬膜外性に局麻薬を注入して得られる麻酔を硬膜外麻酔という。
    局所麻酔を硬膜外腔に注入して脊髄神経を麻酔し、無痛と筋弛緩を得る方法である。
    近年とくに目立った利用法としては、硬膜外麻酔によって手術部位の無痛と
    筋弛緩を得て、これに浅い全身麻酔を行って睡眠をもたらし、
    同時に呼吸管理、さらに術後の疼痛対策に役立てようと広く用いられている。

     作用部位
                 1)硬挨外膜を通過する神経根およぴ脊髄神経に作用、
                 2)椎間孔のところで脊髄神経に作用
                 3)局錬薬が硬膜・くも膜を透過してくも膜下腔に到達。
                 神経根およぴ脊髄表面に仰臥など諸説があってはっきりしない。

                 脊柱麻酔と同様に運動、知覚、自律などの神経線維が麻酔されるが,
    脊麻よりも分節麻酔や分離麻酔(または選択的麻酔)が容易である。
    局麻薬注ルート(穿刺部位)も頸椎から仙骨裂孔に至る広範匪にわたっているが、腰部硬膜外麻酔が最も多用される.
     
    1)解   剖
    硬膜外腔

                 椎管(spinal canal)内面の骨膜およぴ勒帯と硬膜との間の
    スペースを硬膜外腔という。
    頭側端は頭蓋の大後頭孔縁で終わり、尾側端は仙骨裂孔にある仙尾靱帯である。
    脊椎硬膜外腔に大量の局麻薬を注入しても、薬液が直接頭蓋内に侵入することはない。
    くも膜下肢はS2で終わっていて、仙骨管のS2から仙尾靱帯までは硬膜外腔である。
    硬膜外腔は腹側(前方)は狭く,背側(後方)が比較的広い。
    また、上(頭側)で狭く、下(尾側)で広い。
    背側の深きは腰椎部で5-6mm、胸椎上部で2-3mmである。
    硬膜外腔には血管、神経根、脂肪、結合組織から成る
    スポンジ様組織がある。
    注入局麻薬はスポンジに水がしみ込むようにひろがっていく。 
     
    2)種類
                 1)穿刺部位により頸部、胸部、腰部、仙骨部硬膜外麻酔などに分けられる。
    仙骨硬膜外腔へのアプローチは、仙骨裂孔を経由する仙尾ルートと
    後仙骨孔を経由する縫仙骨ルートとがある。
    (2)1回注入法と持続注入法とがある。
    持続法は注入ポンプなどで連続的に注入する三方法と、
    投与スケジュールに従って分割注入する方法がある。
    3)生理
              脊椎麻酔に比して大量の局所麻酔薬を用いるが,投与された薬物は
    脳脊髄液中のように容易に移動できず、希釈もされにくいために、
    分節、分離麻酔が容易である。

    1)作用部位:
    明確ではないが,おもな作用部位として,硬膜鞘を通じて
    神経根ブロックが生ずる、硬膜を通じて脊椎麻酔となる。
    傍脊椎神経ブロックが生ずるなどが考えられているが、
    これらの総合したものとも考えられている。
    麻痺の順序は脊椎麻酔と変わらない。

    2)中枢神経系への影響:
    局所麻酔薬を大量に用いるため、血中に移行したものが中枢に達したときに
    中寺作用を呈する。
    大量注入時に一時的に脳圧が上昇する。

    3)循環器系に対する作用:
    本質的に脊椎麻酔と同じであるが、分節的で作用の発現が緩徐である。

    4)呼吸器系に対する作用:
    これも分節麻酔のため、頚部と腰部では作用の差は明らかであり、
    さらに使用局所麻酔薬の濃度による差も明らかである。

     5)消化器、肝、腎に及ぼす作用:
    脊椎麻酔と同じ血管は弁のない内推骨静脈叢があって奇静脈に達する、
    胸腔や腹腔内圧が上昇すると椎間静脈を経て下大静脈血が流入する。
    このほかこの腔には多胞性の脂肪組織がはいっている。

    脊椎麻酔と硬膜外麻酔の比較

     
    脊椎麻酔
    硬膜外麻酔
    手技
    比較的容易
    やや難しい
    使用薬剤量
    少量(1-3ml)
    大量(10-30ml)
    使用発現時間
    短い(1-3分)
    長い(5-15分)
    使用持続時間
    長い
    短い
    麻酔効果
    完全
    不完全になりがち
    筋弛緩
    良好
    不完全になりがち
    分節麻酔
    困難
    容易
    分離麻酔
    困難
    容易
    血圧低下
    急激、高度になりやすい
    緩徐、軽度
    呼吸抑制
    完全麻酔になり得る
    完全麻酔はない
    悪心嘔吐
    多い
    少ない
    局麻中毒
    ない
    起こりうる
    術後頭痛
    5-20%におこる
    ない

    分節麻酔                                   
                 入部位、薬剤量の選択によって必要とされる数分節に限局された麻酔

    分離麻酔 
                                      
                 剤濃度の選択によって、必要によって交感神経のみ、または交感・知覚神経を遮断して運動神経を残すことができる。
     
    硬膜外麻酔の身体各部に及ぼす影響

     Å.循環系への影響

     硬膜外麻酔による循環系の変化をBromageは次の5段階に要約している。
    1)  
    硬膜外麻酔によって,交感神経節前線維が麻痺されると,
    末梢の(抵抗血管)と(容量血管)の拡張が起こる。
    2)  
    第4胸髄以上の交感神経にまで麻痺が及ぶと、
    心臓促進神経のブロックのため、徐脈や心拍出量の減少が起こる。
    3)
    局所麻酔薬が血管内に吸収されると、血流を介して心臓の受容体に作用し、
    心拍出量を減少させる。
    4)
    局所麻酔薬にエビネフリンなどが添加されていると、血中に入り、
    心拍出量の増加や末梢血管の収縮をみる。
    5)
    硬膜外腔に大量の薬液を急速に注入すると、硬膜が圧排され脳脊髄液圧が上昇し、血圧や心拍出鼻の一時的な上昇が起こる。
     
     硬膜外麻酔の後にみられる血圧の低下
    交感神経の遮断による血管の拡張、心筋の被刺激性の低下、の低下などが加わって、
    心拍出量が減少するためである。
    血圧低下の程度は神経遮断の分節数にもよるが、血流の多い部分の麻痺や
    循環血汲量不足の症例では著明となる。
    すなわち麻痺の分節数が多いほど血圧の低下も大きいが、上肢のプロックよりは
    下肢のブロックのほうが血圧の低下は著明となる。

     頸部や胸部硬膜外麻酔では徐脈の発生頻度は高くなる
    硬膜外麻酔による血圧の変化は、脊椎麻酔に比較すると緩徐で
    軽度にみえることが多い。
    これは、硬膜外麻酔の完成が比較的ゆっくりであるために、
    その間に代償機能を賦括作動する面も考えられる。
    しかし、循環血液量が不足しているような症例や循環余備力の少ない高齢者では,
    時として血圧の急墜をみることがある。

    硬膜外麻酔法の適応と禁忌

    A.適 応
                 論的には頚部以下の全ての手術が行い得るが、以下の手術の麻酔等に用いられる。

     1)単独の麻酔として
    婦人科手術、泌尿器科手術、下肢の手術、会陰部の手術、腹部の手術、
    上肢の手術、頚部・甲状腺の手術

    2)全身麻酔との併用の麻酔方法として
               胸部手術、上腹部手術でほ術後に呼吸のたぴごとに創部痛があり、
    呼吸が浅薄になり無気肺の原因になり易い。
    主として術直後より除痛のために持続硬膜外麻酔を併用するとよい。
    持続硬膜外麻酔を併用することに上り全身麻酔を浅く維持することが出来る
    全身麻酔薬の節約となり、肝機能低下 危険度の高い患者、老人の麻酔に適している

     3)手術以外の目的
    a)無痛分娩                                 
    b)ペインクリニックにおける除痛法の一つとして                
    1)術後疼痛                                 
    2)血管性有痛疾患(血栓性静肺炎,レイノー病など)              
    3)帯状疱疹後神経痛などの疼痛に対して                   
    4)癌性疼痛の除痛法として
    B.禁 忌
    1)循環血液量の低下した患者、ショック状態の患者              
    2)穿刺部位の感染症,菌血症,敗血症                     
    3)神経系疾患の場合ほ充分な適応の検討が必要                 
    4)出血性素因のある患者、抗凝固療法中の患者                 
    5)精神障害などで協力の得られない患老                    
    6)承諾の得られない患者

     *注意すべき患者:
    1)動脈磋化の強い患者へのエビネフリソ添加局麻薬の使用 
    2)重症糖尿病の患者
     
    脊椎麻酔との優劣               

    1.硬膜外麻酔のほうが優れている点
    1)麻酔中の血圧下降が脊麻よりも軽微で緩徐である。             
    2)局麻薬が正しく硬膜外腔に注入される限り,麻酔が延髄に及ぶことはない。   
    3)麻酔後の頭痛、複視、髄膜炎、髄膜刺激症状(meningism)などがほとんどない。
    4)下半身の永続性麻痺はきわめて稀。                     
    5)分節麻酔、分離麻酔が容易である。                     
    6)カテーテル挿入による持続麻酔法が容易である。               
    7)手術の麻酔のみならず、術後鎮痛、産科麻酔、慢性疼痛治療、
    血行改善など広い適応を持つ。
     
    手術の麻酔についても、脊椎麻酔よりも適応が広い。頸部、胸部の手術についても硬膜外麻酔が行われる。

    2.脊椎麻酔のはうが優れている点
    1)脊椎麻酔のほうが手技が簡単である。
    2)脊稚麻酔では使用局麻薬の量が硬膜外麻酔の1/5~1/10である。
    中毒反応は少ない。
    3)脊椎麻酔のほうが麻酔の発現が速く、効果も強い。特に運動神経の麻酔による
    筋弛緩は、硬膜外麻酔より格段に強力。                   
    4)硬膜外麻酔では誤ってくも膜下腔に大量の局麻薬を注入して、
    全脊椎麻酔を起こすことがある。
     
    硬膜外麻酔の合併症

                 (1)血圧下降
    交感神経麻痺の起きる範囲が広いほど、血圧下降は高度である。
    同じ範囲の脊柱麻酔に比べて血圧下降の起こり方はゆっくりである。
    注入複数分一10分で血圧下降が始まり、15-20分で最低値に達する。
    循環血液量減久高血圧、動脆硬化などがあれば
    血圧下降は急激かつ著明である。

    (2)局麻薬中毒
    血管豊富な硬膜外腔に大量の局麻薬を注入するので,
    血中局麻薬濃度の上昇を起こしやすい。
    特に血管を損傷して局麻薬を直接注入した場合には、
    血中濃度の上昇は顕著である。
    不隠、興奮、多弁、傾眠、意識消失、痙攣などを起こす。
    軽いものでは患者が舌、ロの周囲顔面などのうずきを訴え、
    不穏状態を示すだけのこともある。
    血中濃度の上昇が著しい場合には、昏睡、呼吸抑制ないし停止、
    循環虚脱を見ることもある。

    1)全脊麻または脳幹部麻酔
    脊髄管内に存在する脳脊髄液の量は20~30mlなので、硬膜の穿刺により
    大量の局所麻酔薬(脊麻に用いる薬剤量より格段に大量である)が
    注入されると脊髄腔全体だけでなく大孔を通って脳底にまで
    局所麻酔薬が及び意識消失、呼吸停止、徐脈、低血圧が生じる。
    (対策・治療)
    気管内挿管、人工呼吸、輸液、酸素吸入、昇圧薬、管理が
    よければ薬剤量にもよるが約1時間の経過で
    何ら後遺症を残さず回復する。
    2)カテーテルの異常
    a)カテーテル抜去困難症こ硬膜外麻酔を終了して、
    カテーテルを抜去しようとしても抜けない場合
    (対策)   カテーテルが結節を作っている場合は抜けない、
    切開除去をするか切り離すかである。
    数日間待って抜去を再度試みる
    (異物反応が生じ抜去しやすくなる)。
    b)カテーテル先端の離断,残留:
    硬膜外針を通してカテーテルの挿入中,チューブだけを引き抜くと
    針先の刃でカテーテルを離斬する。
    あるいは抜去時強く引っ張ると離斬する。
    (対策)手術をしなくて経過観察,症状の出ることは少ない。
     
     
    硬膜外精密持続注入

    シリンジポンプ、PCAポンプ

     ディスポポンプの例
      Baxter INFUSOR(2ml/hr,0.5ml/hr,etc)
      Niproシュアーフーザー(1.0ml/hr,2.1ml/hr,4.2ml/hr)
      DIBカテーテル(1.7ml/hr,etc)
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    [ 2006/03/03 21:57 ] 外科・手術療法 | TB(0) | CM(1)
    こんにちは。
    脊椎疾患のある患者もエピやルンバーるは避ける傾向にあります。
    呼吸器外科の術後疼痛は、肋骨切除した場合増強します。
    呼吸器外科以外にも、術直後だけではなく、麻酔科医は手術修了前からエピの調節もしています。
    [ 2010/09/19 01:52 ] [ 編集 ]
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