介護保険 看護学生嘆きの部屋

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    介護保険






    被保険者と受給資格

    保険者  介護保険の運営主体は、地域住民にとってもっとも身近な行政主体である市町村(特別区を含む)である。
    保険者としての役割としては、
    被保険者の管理
    要介護認定
    保険給付の支払事務(国保連委託もある)
    サービス基盤の整備を推進するための市町村介護保険事業計画の策定
    介護給付費及び予防給付費の負担(12.5%)
    介護保険特別会計の設置・運営
    普通徴収による保険料の徴収などがある。
    第1号被保険者  65歳以上の高齢者は、住所地の市町村が行う介護保険の第1号被保険者となる。
    第2号被保険者  40歳以上65歳未満の医療保険加入者は、住所地の市町村が行う介護保険の第2号被保険者となる。
    住所地特例  被保険者は、住所地の市町村が行う介護保険の被保険者になるのが原則だが、介護保険施設に入所中の被保険者には例外が設けられている。
    医療保険加入者  公的医療保険の被保険者と被扶養者。具体的には、
    (1)健康保険の被保険者と被扶養者
    (2)船員保険の被保険者と被扶養者
    (3)国民健康保険の被保険者
    (4)国家公務員共済組合・地方公務員等共済組合・
        私立学校教職員共済制度の組合員と被扶養者
    (5)健康保険法の規定による日雇特例被保険者と被扶養者。
    特定疾病  脳血管疾患、初老期痴呆など15疾病が指定されているが、脳血管疾患であっても外傷性、先天性は除くなど、老化に起因することが要件となる。
    要介護認定
    要介護認定  被保険者が介護保険の給付を受けようとするときには、その必要度について認定を受けなければならない。
    要介護状態  介護保険法上の定義によれば、「入浴、排泄、食事などの日常生活における基本的な動作について、6ヶ月以上継続して常時介護が要すると見込まれる状態。」をいう。
    要介護状態区分  要介護状態は、数段階に区分されその区分によって給付内容や、給付額の上限が決められる。
    要介護状態となるおそれがある状態 介護保険上の定義によれば、
    「要介護状態となるおそれのある状態」で
    「身体上又は精神上の障害があるために、6ヶ月継続して、日常生活を営むのに支障があると見込まれる状態であって、要介護状態以外の状態」
    をいう。
    要介護者 (1)要介護状態にある65歳以上の人。
    (2)「特定疾病」によって生じた障害が原因となって要介護状態にある
        40歳以上65歳未満の人。
    要支援者 (1)要介護状態となるおそれがある65歳以上の人。
    (2)「特定疾病」によって生じた障害が原因となって
        要介護状態となるおそれがある40歳以上65歳未満の人。
       「要介護者」と違って、施設サービスは受けられない。
    要介護者等  「要介護者」及び「要支援者」を合わせて言う。
    介護認定審査会  要介護認定の申請が市町村に行われると、調査員が訪問調査を行い、併せてかかりつけ医等から医学上の意見を収集する。
    それらの情報に基づいて各市町村が設ける介護認定審査会が行う。
    審査会委員は、保健、医療、福祉に関する学識経験者から市町村長が任命する。
    介護保険審査会  要介護認定・要支援認定の審査判定業務を行うために市町村が設置する機関。
    地方自治法に基づき、複数市町村が共同設置することもできる。
    委員は、公正性、専門性の確保のため保健・医療・福祉に関する学識経験者から市町村長が任命した者で構成され、任期は2年である。
    実際の審査判定業務は委員によって構成される合議体において行われる。合議体は定数5人を標準としており、審査会全体としての委員定数は審査件数に応じた合議体数を確保できる数とされる。
    なお、事務執行体制等から市町村が自ら審査判定業務を行うことが困難な場合においては、都道府県介護認定審査会へ審査判定業務を委託することができる。
    介護支援サービス
    介護支援サービス
    =ケアマネジメント
     介護保険制度では、要介護者等に保健、福祉、医療にわたるサービスが連携して効果的に提供されるようにケアマネジメントする機能を制度内に位置づけている。
    (1)アセスメント(課題分析)
    (2)ケアプラン作成
    (3)サービスの調整や実施
    (4)継続的な管理
    の各課程からなる。
    ケアプラン作成機関
    (居宅介護支援事業者)
     居宅サービスでは、申請に基づき都道府県知事が指定したケアプラン作成機関(居宅介護支援事業者)などがケアプランを作成する。
    施設サービスの場合は、「介護保険施設」として指定された老人福祉施設等がケアプランを作成する。
    アセスメント(課題分析)  要介護者等のニーズに沿ったケアプランを作成するために、アセスメント票によって状況を把握する。
    ケアプラン作成のためには、個々の家庭環境等の情報が、要介護認定のアセスメントより広く必要になる。
    ケアプラン
    =居宅介護サービス計画・
    施設サービス計画
     要介護者等が介護サービスを適正に利用できるよう、心身の状況、生活環境等を勘案し、サービスの種類、内容、担当者を定めた計画。
    在宅の場合は「居宅サービス計画」、施設の場合は「施設サービス計画」。
    サービス担当者会議
    =ケアカンファレンス
     ケアプランを作成するには、各サービスの担当者がチームを組んで検討することになる。
    介護支援専門員(ケアマネージャー)はサービス担当者会議を開催し、その運営の中心となる。
    介護支援専門員
    (ケアマネージャー)
     医師、歯科医師、薬剤師、保健士、看護士、理学療法士、作業療法士、社会福祉士、介護福祉士、按摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師、管理栄養士、栄養士、義歯装具師、言語聴覚士、歯科衛生士、視能訓練士、柔道整復師、精神保健福祉士などの専門職で、実務経験を有している人を対象に都道府県が試験・研修を行い、その終了者に資格が与えられる。
    保険給付
    介護給付  要介護状態にある被保険者への給付。
    (1)居宅介護サービス費
    (2)特例居宅介護サービス費
    (3)居宅介護福祉用具購入費
    (4)居宅介護住宅改修費
    (5)居宅介護サービス計画費
    (6)特例居宅介護サービス計画費
    (7)施設介護サービス費
    (8)特例施設介護サービス費
    (9)高額介護サービス費
    の9種類が定められている。
    予防給付  要介護状態となるおそれがある被保険者への給付。
    個々のサービス内容では介護給付と厳密な差違はないが、施設サービスが除外されて次の7種が定められている。
    (1)居宅支援サービス費
    (2)特例居宅支援サービス費
    (3)居宅支援福祉用具購入費
    (4)居宅支援住宅改修費
    (5)居宅支援サービス計画費
    (6)特例居宅支援サービス計画費
    (7)高額居宅支援サービス費
    市町村特別給付  介護保険の対象外となった配食や寝具乾燥サービスを、市町村は独自の事業として実施できる。その財源は、当該市町村の第1号被保険者の保険料に上乗せされることになる。
    居宅  自宅の他に、有料老人ホーム、軽費老人ホームにおける居室を含む。
    特定施設  有料老人ホーム、軽費老人ホームの入居施設を言う。
    特定施設での介護サービスは施設サービスとしてではなく「特定施設入所者生活介護」として居宅サービスの給付対象となる。
    居宅サービス  いわゆる在宅者へのサービスで、介護保険では次の12種としている。
    (1)訪問介護
    (2)訪問入浴介護
    (3)訪問看護
    (4)訪問リハビリテーション
    (5)居宅療養管理指導
    (6)通所介護(デイサービス)
    (7)通所リハビリテーション(デイケア)
    (8)短期入所生活介護(ショートステイ)
    (9)短期入所療養介護(ショートステイ)
    (10)痴呆対応型共同生活介護(グループホーム)
    (11)特定施設入所者生活介護
    (12)福祉用具貸与
    特定市町村  居宅サービスについては、「訪問・通所系」「短期入所系」といったサービス区分毎に支給限度額が設定される。しかし、介護保険施行法においてサービス提供体制の整備が遅れている特定市町村では、時限措置として、これより低い額を支給限度額として設定できることとされた。なお、介護保険法においては、市町村相互財政安定化事業に参加する市町村を特定市町村としている。
    指定居宅サービス
    事業所
     法人である居宅サービスを行う事業者は、都道府県知事に申請を行い、事業所毎に指定を受けることになる。サービスの種類毎に事業者の人員、設備、運営に関する基準が定められたが、民間非営利団体をはじめ社会福祉法人、農協、生協、民間企業がこの指定を受け、参入すると予想される。事業者が法人でないときやこの基準を満たせないときは、指定を受けることができない。なお、医療保険の指定を受けている病院・診療所・薬局、介護老人保健施設、指定介護療養型施設により行われる居宅サービスについては、居宅サービス事業者の指定があったものとみなされる。
    基準該当居宅サービス  居宅サービス事業者の基準のうち、一定のものを満たす事業者が行う在宅サービスについては、市町村が指定した場合は介護保険の給付対象となる。個人事業者または組織体として事業を行っている場合に基準該当サービスとして認められることになり、指定基準より緩やかな基準が設けられた。
    介護保険施設  施設サービスと行うことができるのは、
    (1)指定介護老人福祉施設
    (2)介護老人保健施設
    (3)指定介護療養型医療施設
    の3種とされる。
    保険料と事業運営
    介護費用  介護保険がスタートする平成12年度の全国の介護費用総額は約4兆2千億円と推計されている(平成7年度価格)。
    このうち1割の自己負担と施設入所者の食事の一部負担を除く3兆7千億円を、介護保険料(50%)と公費(国25%、都道府県12.5%、市町村12.5%)で賄うことになる。
    第1号保険料  保険料は、第1号被保険者と第2号被保険者で異なる。
    第1号被保険者の保険料は、国が定める基準に基づいて市町村ごとに定め、市町村が徴収する。
    市町村では、実施できるサービスレベルに応じて保険料の「基準額」を定め、これに所得区分に応じた「標準割合」を乗ずることによって、定額の所得段階別保険料として設定される。
    特別徴収  第1号被保険者が一定額(年額18万円)以上の老齢退職年金給付を受けている場合は、年金保険者が年金から保険料を差し引いて市町村に納付する。対象とする年金は老齢基礎年金などで障害年金や遺族年金は除外される。
    普通徴収  年金が一定額に満たない第1号被保険者の保険料は、市町村が個別に徴収する。
    第2号保険料  第2号被保険者の保険料は、医療保険者ごとに算定された介護給付費給付金を保険集団内でわりふる形で保険料率を定め、医療保険者が徴収する。医療保険で保険料を徴収しない被扶養者は、実際に保険料を納める必要はない。健康保険の場合、保険料額の1/2は事業主負担であり、国民健康保険の場合は国庫負担となる。
    介護給付費納付金  医療保険者ごとに徴収して第2号被保険者の保険料総額は、社会保険診療報酬支払基金に納付しなければならない。
    介護給付費交付金  社会保険診療報酬支払基金にプールされた納付金は、所定額が市町村に交付される。
    調整交付金  国が負担する給付費の25%のうち、5%は各市町村の事情を考慮して調整して配分される。
    財政調整の対象とする項目は、
    (1)要介護発生率の高い後期高齢者(75歳以上)の加入割合
    (2)高齢者(第1号被保険者)の負担能力相違
    (3)災害時の保険料減免などの特殊事情など。
    介護報酬  介護保険制度において、サービス提供事業者や介護保険施設が介護サービスを提供した場合にその対価として支払われる報酬。医療保険における診療報酬に対応する語。
    介護給付費審査委員会  市町村から介護給付費の審査・支払の委託を受けた国民健康保険団体連合会に設置される。
    委員会は、サービス担当者代表、市町村代表、公益代表で構成される。
    介護保険事業計画  保険者である市町村が、厚生労働大臣の定める「介護保険事業に関する保険給付の円滑な実施を確保するための基本的な指針」に即して、3年ごとに、5年を一期として定める介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施に関する計画。
    (1)各年度における介護給付等対象サービスの種類ごとの量の見込み
    (2)その見込み量の確保のための方策
    (3)サービス事業者相互間の確保に関する事業等サービスの円滑な実施を図るために必要な事業
    (4)その介護保険事業の円滑な実施に必要な事業を定める。
    その基本的な性格は、サービス基盤整備の行動計画であるとともに、サービス給付と保険料負担のバランスを決めるものである。
    計画は、要介護者の実情を勘案して作成するとともに、市町村老人福祉計画等と調和のとれたものとして、住民参加によって被保険者の意見を反映させて策定されなければならない。
    財政安定化基金  保険者である市町村の介護保険財政が不足した際に、一般会計から特別会計への繰り入れを回避させ、保険財政の安定化に必要な費用を交付・貸与するため都道府県が設置する基金。
    保険財政は、
    (1)保険料収納率の低下
    (2)介護給付費の増加によって赤字
    となる場合があり、毎年度実施される貸付金と事業運営期間の最後の年に実施される交付金とがある。
    いずれの場合も市町村独自の支給限度額引き上げ分、市町村特別給付、保健福祉事業の費用は、基金の貸付・交付対象とはならない。 
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