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    在宅看護技術






    在宅看護技術の実際

    ① 訪問時の対応とマナー
    ② 日常生活の援助(116)
    1) 直接的ケアを行いながらそのケアの方法について指導し、やがては家族がその技術を習得できるようにする
    2) おのおのの家庭での生活の過ごし方、生活習慣や介護の仕方を尊重する。その上で改善へと働きかける
    3) 相手のペースに合わせて無理をしないように配慮
    4) 患者のみケアするのではなく、家族の介護負担を肉体的にも精神的にも軽減できるように働きかける。社会資源も十分に活用する
    5) できるだけその家にあるものを活用し、患者や家族とともに介護方法に創意工夫をを加える
    6) 市販の介護用品について紹介したり相談に応じる
    7) 患者や家族のセルフケアを助長するようにはたらきかける
    8) 異常の早期発見・早期医療の手配を整えておく
    9) 患者の安全・安楽に配慮
    療養環境
    1、 療養環境
    病床環境
    1) 介護者が室内に入ると同時に患者の顔を見ることができるような位置
    2) ベット・布団の位置は患者の視野を考慮
    3) 日当たり・風とうしのよいところ
    4) 介護者が介護しやすい空間的スペース
    5) 直射日光を防止しプライバシーを守る
    6) ベットサイドや枕元に綿棒・消毒綿・薬・鏡などいつも使うものを置いておく
    7) いつでも介護者が呼べるようにする
    8) 離床可能時はできるだけトイレ近くにする
    9) 家具は最小限にとどめる
    10) 寝具は良眠・安眠を得るために適切なものを用意する
    * ベット→離床可能時は低く、全面介助の時は介護者の腰痛防止のため高くする
    * 和式寝具→じょくそうなどのトラブルを起こしやすい。敷布団の下に風呂用のすのこを敷くと通気性がよくなり衛生的
    11) 敷布団は6~7cmの厚さで高密度ポリウレタンマットに5.5kg~6kgの木綿とポリエステル混合の敷布団を引くと硬さは適当
    12) 社会資源としてのベット貸付制度・住宅改造資金手当て制度などを紹介し安全を保持する
    温度と湿度(在119)
    1) 室温は日中20℃(夏季20~24℃ 冬期19~22℃)夜間は16~18℃ぐらい湿度は60~70%ぐらいに保つ
    2) 温湿度計を設置する。患者の手足に触れてみて温度を確認する
    3) 温湿度計は寝床と同じ高さか寝床より30センチくらい高い位置で測定
    4) 温度差を考えトイレ・廊下の温度にも注意
    5) 15℃以下であれば暖房を、27℃以上であれば冷房を入れる
    6) 送風が患者にあたらないようにする
    7) 出入が頻回な時は外気との差を5℃以内にする
    8) 湿度が低下するときは加湿器は欠かせないがカビや湿っぽさに注意する
    9) 暖房器具は安全性が高く空気を汚染しないもの。石油ストーブやガスストーブを使用しているときは必ず1~2時間ごとに換気をする
    10) 不感蒸泄が多くなることに注意して温度調節・水分補給を心がける
    臭気
    部屋の換気
    患者自身・寝具・寝衣の清潔
    脱臭剤の利用
    掃除
    排気口を寝ている患者のほうに向けないようにする
    安全面の配慮
    1)患者の動く範囲に危険なものは置かない
    2)床には滑らない材質を
    3)階段・廊下にふっとらいとなどの取り付け
    4)段差をなくす工夫
    1) 手すりの設置
    2) 火災報知機・自動消化装置の給付制度の利用

    2、 食事の援助
    Ⅰ:食事が健康維持・回復のため栄養補給になること
    Ⅱ:経口的な摂取行為がADLの自立のための助けとなること
    Ⅲ:食事が日常生活の中で社会性のある大切な場面になること
    献立の工夫
    1) 年・性・労働量・身体状況によって栄養所要量を算出する
    2) 3大栄養素・ビタミン・ミネラル群からバランスよく食品を組み合わせ食品の偏りを避ける
    3) 新鮮なものを選び彩りや季節感を添えて食欲をそそる
    4) 安価で栄養価の高い食品の利用を勧める
    5) 調理法・味付けを工夫し献立に変化を持たせる
    6) 毎食最低3品の食物がそろっているかどうか確認
    7) 時には栄養計算してフィードバックする(水分量の点検)
    8) 正しい知識を習得し献立に役立てる
    調理の工夫
    1) 食べる人の咀嚼力・嚥下能力・消化吸収能力にあわせてきり方・調理法・形などの工夫をする
    2) 味付けはある1品に塩や砂糖の味をきかせ味の強弱で物足りなさを補う
    3) 料理にアクセントを持たす
    Ⅰ.香辛料を用いる
    Ⅱ.季節の香りを楽しむ
    Ⅲ.パセリ・わさび・唐辛子なども食欲増進に役立つ
    4) 見た目の美しさで食欲をそそる
    5) 根気よく実行できるよう援助する
    6) 食材の準備や調理に伴う家族の手間も考慮して援助する
    食事介助の方法
    摂取動作に機能的障害を伴う場合や見当識障害がある場合は体位・器具・を工夫し患者自身で食べられるようにする
    1) 食卓で座位が取れる場合はできるだけ家族と同じ食事の場がもてるようにする
    2) 自助具を利用したり濡れふきんを下に敷き皿が滑らないように工夫する
    3) 誤嚥の可能性がある場合は吸引機を利用する
    4) 枕を当てて背中をまっすぐにする
    5) 食物は下の中央に置くようにする
    6) 1回の食事時間は30分程度
    7) むせるときは介助を中止する
    8) 口腔内に食物が残っているようであれば夏季だしそのままにしない(窒息防止)
    社会資源の活用
    ヘルパー訪問の要請。市町村での吸引機の貸し出し、食事サービスの活用、栄養士との連携による在宅栄養指導

    3、 排泄の援助(127)
    家庭における排泄援助の基本
    Ⅰ.できる限り自然の排泄を維持する
    Ⅱ.介護者がみとうしを持ってコミュニケーションを上手に保ちながら介護負担ができるだけ少なくするように援助
    Ⅲ.自尊心を傷つけないようプライバシーの保持に配慮・安全性を考える・清潔を保持する
    Ⅳ.家庭の生活状況とのバランスや家屋の構造似合わせて援助すること
    排泄状況の把握
    1) 現在の排泄方便意尿意の有無・排泄コントロールの可否・失禁の始まった時期・頻度・原因・動機
    2) ADLの自立度と排泄に関連する動作
    3) 現病歴(使用薬剤名)
    4) 住環境
    5) 本人の意欲・家族の困っていること・体力・介護できる時間・協力者

    基本的援助の実際
    ①栄養摂取
    1)食物繊維に富む食品の摂取
    2)水分不足を防ぐ・介護者に遠慮して我慢する患者もあるので注意する
    3)消化のよい調理法をし味付けを薄くする
    4)よくかんで食べる。食欲のないときは回数を多く取る
    ②生活時間の調整
    1) 朝食後の排便を習慣づける
    2) 声を出して軽くいきむ
    3) 便意があったら我慢しない
    ③ 衣類
    1) せぱれいとがよい
    2) 脱ぎやすくはきやすいもの
    3) 腹部や腰部を暖めると腸の働きがよくなる
    ④ 運動
    1) 寝返りを多くする
    2) 室内を歩くように
    3) 外出を促す
    4) 腹部マッサージ
    ⑤ 心理面
    緊張や精神的ストレスをなくす。生活全般を楽しくリラックスするように配慮する
    ・ トイレを使用するとき
    1) 必要な部分のみ介助する
    2) 寒い時期は体が冷えないように上着やソックスをつける
    3) 廊下は明るく滑らないものにして邪魔になるものはおかず要所には手すりをつける。スリッパは使わない
    4) トイレは洋式であたたかくする。
    5) 和式は便座利用したり暖房・ヒーターつき便座を使用。ちり紙は取りやすくする
    6) トイレの中からかぎをかけない
    7) ブザーや手すりをつける
    8) 介護者は本人の動きに合わせてゆっくり行動し焦らせない。余裕を見て行動する。失敗しても不安を与えないようにさっと片付ける
    ・ ポーダブルトイレを使用するとき
    1) 自治体の高齢者サービスで支給されているものもある
    2) 滑らないように、床を汚さないように敷物を敷きつかまるところを作る
    3) カーテンなどで周囲から見えないようにする
    4) ちり紙・手すり・呼び鈴は手の届くところにおき準備ができたら介護者は席をはずす
    5) 用便後はすぐ片付け換気をする
    ・ 便器尿器を使用する場合
    1) 差し込む際はひざを立て患者の足を軽くたたいて声をかけると腰が上げやすい
    2) あがりにくいときは体を横に向けて便器を当てる
    3) 排泄時は上半身を起こすとよい
    4) 便器・尿器は冷たいものはカバーをかける
    5) 腰の部分におねしょパッドや防水シーツを引く
    6) 周囲から見えないように
    7) 臭気止めを利用し終了後は器具をすぐ片付ける
    8) すぐ排泄できないときは砂嚢などで便器を固定ししばらく様子を見る
    ・ 失禁がある場合
    1) 柔軟な対応をする
    2) オムツの使用目的・期間の目安・種類・交換方法を説明し理解を得る
    3) オムツカバーは通気性がよくもれにくいものを選ぶ
    4) 交換時は毎回必ず声賭けをする
    5) 汚れていたらすぐ交換し清拭を行う。皮膚の清潔を乾燥をできるだけ保つ
    6) 食事の前後・起床時・外出前・就寝前にオムツを見るようにする
    7) 吸湿性のよい布をよごれ落としに使うのもよい
    8) ベットにはおねしょパッドや防水シーツを使いカーテンやついたてなどで周囲から見えないようにする。
    9) 汚れ物はすぐかたずけ換気する
    ・ 便秘・下痢がある場合
    便秘
    1) すぐに下剤や浣腸を使わずに生活面からの調整をはかるとともに原因を考える
    2) 頑固な便秘は医師の診察を受ける
    3) 下剤使用時は患者に会った適量を医師と相談のうえ決める
    4) 浣腸や座薬の使用、摘便は患者の状態に応じて行えるよう援助する
    下痢→歯の欠損・消化機能の低下・抵抗力の低下などから起こりやすい
    1) 脱水防止・保温・肛門周囲の炎症予防が必要
    2) 排便後、臀部の清潔を保つために清拭を行う
    3) 保温のためのカイロ・温湿布は暖め過ぎに注意する
    4) 食餌療法としては水分補給のため湯冷ましを与える
    5) 症状に応じて流動食・半流動食・軟食など消化のよいものを与える

    4.清潔の援助
    清潔の目的①感染防止②皮膚の新陳代謝・血液循環の促進③精神安定・爽快感④筋萎縮の防止⑤スキンシップを図ること
    ・ 清潔の援助を行う4つの条件
    1、 知識や技術を要すること
    2、 介護意欲があること
    3、 労力や人手を要すること
    4、 設備や物品を工夫し準備をすること
    方法
    清潔方法の選択条件
    1) 入浴
    ① 入浴前には患者の状態を確認し入浴が可能であるかどうか見極める
    ② 入浴時間は15分程度で済ませ浴槽に使っているのは5分、長くても10分程度とする
    ③ 湯の温度は40℃のぬるめがよい。自分の肘関節の内側を浴槽につけ湯加減を確認する
    ④ 冬期はあらかじめ湯気を立てて浴槽を暖めておく。脱衣所なども暖め、温度格差がないようにする
    ⑤ 滑って転倒しないように注意する。すべり止めマットやよく室内に手すりを取り付けたりする
    ⑥ 浴槽に渡し板・踏み台を使用すると出入りが腰掛けながらできるので、片麻痺の場合は便利
    ⑦ 患者自身ができることとできないことを見極めできることはなるべく自分で行えるようにする
    ⑧ 入浴後は水分を取るようにすすめ30~60分間休息させる
    ⑨ 入浴後の患者の状態を観察する
    ⑩ 臥床のままベット上で入浴できる簡易担架浴槽の利用もある
    2) シャワー浴
    3) 半身浴→心臓病や喘息のある人など体に負担をかけられない場合は胸から上部は浴槽の中に入れないで肩にタオルあるいは湯をかける方法
    4) 全身清拭→入浴ができない人や回数が制限されている場合
    ① できるだけその家にある物品を活用する。
    ② 必要最小限の物品で行う
    ③ 石鹸の変わりに清拭剤を利用したら短時間で簡単にすむ
    ④ あらかじめ蒸しタオルや電子レンジであたためたタオルをビニール袋に入れて10本くらい用意しておくと手間と時間が省ける
    5) 部分清拭→陰部・腋窩・頚部などをふく。陰部のときはちり紙でふいた後蒸しタオルでふくことをすすめる。
    6) 手浴・足浴
    ① ビニールシートの上にバスタオルをしいて洗面器を準備すると後の手際がよい
    ② 足浴は安眠を誘う効果もあるので不眠気味の際に行う方法がよい
    ③ 発汗や爪白癬などの感染による手掌部の悪臭や表皮剥離・びらんなどが見られることがあるので定期的な手浴が効果的
    ④ 終了後爪きりをするとよい
    7) 陰部洗浄
    ① 台所の食器用洗剤の空き容器を使用するとよい
    ② 差し込み便器またはゴム製便器の変わりに紙オムツ2枚を使用してもよい
    ③ 洋式ポーダブルと入れなどに座れる場合は排便の後にやかんなどで陰部に湯を流して清拭するのもよい
    8) 口腔の清潔
    ① 口臭や歯周病の原因となる
    ② 呼吸器感染症を招いたりする
    ③ 可能なら洗面所に誘導する
    ④ ブラッシングの方法について指導する
    ⑤ 義歯の場合も取り外してブラッシング・洗浄を行い寝る前には洗浄用の水につけておく
    ⑥ 含水盆の変わりに口の広いコップや容器を使ってすすいだ水を受ける
    ⑦ 歯磨きができない場合は巻綿子かわりに割り箸に面を巻きつけたり、綿棒を使用しうがい薬や水歯磨きに浸して口腔粘膜や歯の汚れをぬぐう
    ⑧ すすぎができない場合は歯磨き粉の変わりに薄い塩水を使用。レモン水を数的たらすと口臭予防になる
    ⑨ 訪問指導も活用すると効果的(歯科医師・歯科衛生士)
    9) 洗髪
    ・湯を使用
    ① 在宅用の洗髪器やケリーパットを用いて洗髪する
    ② ピッチャーはやかんで代用する
    ③ 汚れがひどいときはシャンプーで2度あらいし十分すすぐ
    ④ 洗髪後はドライヤーでよく乾かし冷感を与えないようにして整髪する
    ・湯を使用しない
    アルコール:50%エタノール綿あるいはガーゼ数枚を用意し頭皮をマッサージするようにふきその後蒸しタオルで吹きとって乾燥させる
    ドライシャンプー:泡沫シャンプーを適量手に取り頭皮・頭髪をよくマッサージする。続いて、蒸しタオルでふき、自然乾燥させる
    10) 散発
    11) 鼻・耳・目の清潔
    ① 鼻汁はティッシュでかませるが乾燥している場合はガーゼか綿棒を温湯で湿らせながら鼻腔を清潔にする・炎症の有無に注意
    ② 耳垢による難聴が起こらないように定期的に綿棒を用いて除去。硬いときはオリーブ油を綿棒につけ徐々に取り除く
    ③ 眼脂や流涙によって汚れているときは湯冷ましや2%ホウ酸水のふき綿を用意し眼頭から目尻に向かってふく

    5.衣生活の援助
    意義:自分の身体を保護し守る、気候に合った快適な生活をする。
       日常活動を容易にする
       自分を表現し自己主張するひとつの手段
    6.睡眠の援助
    ① 規則正しい生活を送る。けじめをつけリズムのある生活を送る
    ② 寝たきりの場合でも日中はできるだけ車椅子の座る。話し掛けるなどの刺激を与え覚醒させておく工夫をする
    ③ 在宅リハビリテーション、地域リハビリテーション教室への参加について助言する
    ④ 外的要因を整える。清潔で身体になじむ寝具の準備
    ⑤ 内的要因を整える
    1) 身体的要因を取り除くため足浴や背部清拭などで身体を温めたり罨法を試みる
    2) 夜間の体位変換が3時間置きでもよい場合は入れた枕を取り除くだけにする。
    例→午前0時に側臥位・枕挿入→午前3時枕を取る
    3) 病気についての不安・心配・悩み・孤独感などについては話をじっくり聞く機会を持つ。また部屋に薄明かりをつけておくとか介護者に同室で寝るように提案する
    ⑥ できるだけ服薬以外の方法で解決を試みる。どうしても改善されないときは主治医より処方された薬を指示によって服用させる

    7.移動動作および日常生活動作の援助(147)
    移動動作とは日常生活を営む上で基礎的な動作や姿勢のこという。
    援助の原則
    ① 患者の気持ちや動きに逆らわない
    ② 寝たきりや麻痺のある患者は移動をするとき不安感や恐怖感を抱きやすいのでこれからの移動動作についての説明をきちんと行う
    ③ 移動動作を行うときはその都度声かけを行う
    ④ 一時的なもので終わらせるのではなく毎日の日常生活の中に組み入れ継続的に実施するよう努力する
    ⑤ 楽しみながら実施できるように配慮する
    ・ 座位の確保→家庭で寝たきり状態にある人を寝たきり状態から開放する第一歩は座位の確  
     保にある(二次的疾病予防・気分転換)
    ・ベットからの立ち上がり動作→ベットの脇に立ち上がるときに患者を支えるしっかりとしたいすなどを患者の健側におく→いすの背に健側の手をおき下に押すように力を入れる→両足を少しベットのほうに引き寄せる→頭をできるだけ低く下げて立ち上がる
    * ベットからの立ち上がり動作を介助する際には介助者は患者の患側に位置する
    ・ 家族・介護者への指導→毎日の生活の中のリズムに組み込んで動作の訓練が実施できるように家族と検討する。家族の疲労や不安・苛立ち・あきらめの気持ちなどくみ取り対応しつつ援助していく。社会資源の活用についても上手に利用できるように援助する。
     
    医療処置に伴う看護
    ブレーデンスケール(褥創発生の危険度を予測・評価する方法)
    知覚の認識
    まったく知覚なし 重度の障害あり 軽度障害あり 障害なし
    浸潤
    常に湿っている たいてい湿っている 時々湿っている めったに湿っていない
    活動性
    臥床 座位可能 時々歩行可能 歩行可能
    可動性
    まったく体動なし 非常に限られる やや限られる 自由に体動する
    栄養状態
    不良 やや不良 良好 非常に良好
    摩擦とずれ
    問題あり 潜在的に問題あり 問題なし
    第1度の褥創→皮膚欠損はないが発赤している状態。熱感を持ち圧痛を伴う。圧迫を除去すれば約24時間で正常化する
    第2度の褥創→表面の水疱化またはびらんがある状態。損傷は皮下脂肪組織には達しない。除圧と適切な管理で2~4週で治癒可能である
    第3度の褥創→かいようが皮下脂肪組織にまでいたるが筋肉や腱には及んでいない。痛みは感じない。壊死組織の付着や皮下にポケットを形成していることもある。感染を伴うこともある
    第4度の褥創→筋肉・腱・関節などにおよぶ深い褥創。壊死組織が見られ致命的な感染症を起こす危険が高い。外科的治療が適応。

    予防
    ① 体位変換
    ② スキンケア

    褥創の実際
    必要物品
    洗浄腋・注射器・指示された薬剤・消毒用滅菌綿球・滅菌ガーゼ・ばんそうこう・ビニール布・洗浄液を吸水させるための布または紙オムツ・微温湯・ディスポの手袋
    ① 身体の下に防水用のビニール布と吸水用の布または紙オムツを敷く。手袋をはめる
    ② 滲出液や排泄物などによる汚れがひどいときは微温湯で洗い流す
    ③ 生理食塩水で創部を洗い流す。このとき注射器を用いて水圧をかけるように洗い流す。生食のボトルに18ゲージの注射針をさし、ボトルを握りこむようにして利用してもよい
    ④ 必要時創部を滅菌綿球を使用して消毒する。このときは強くこすらないよう注意する
    ⑤ 創部の周囲の皮膚についた水分をガーゼで取る
    ⑥ 滅菌ガーゼに指示の薬剤を塗布し創部に当てる
    ⑦ ばんそうこうで固定する

    家庭におけるリハビリテーション(181)
    他動的関節可動域訓練実施に際して
    ① 意識レベル低下時には四肢の末端からはじめる
    ② 必ず両側の関節に行うが痛みや麻痺があるときは健側から行う
    ③ 動かす関節に最も近い関節を固定して行うこと
    ④ 1日最低1回は関節可動域いっぱいに動かすようにする
    自動運動
    ① 身体的に問題がないことをアセスメントした上で内容と量を決定する
    ② 運動の必要性をわかりやすく説明する
    ③ その患者に会った方法を家族とともに考え実行可能な方法を工夫する
    ④ 運動後は十分な休息を取る
    生活に取り入れた訓練
    ① 賞賛の言葉を惜しまない
    ② さや豆の皮むきや餃子の皮包みなど家族とともに実施したり簡単な折り紙で袋折などをする
    ③ 趣味を生かした訓練をおこなう

    <歩行訓練>(り132 看技248 外科マニュアル573)
    ① 廊下の障害物を取り除く。床に水がこぼれていないかを確認する
    ② 履き物はすべらないもので足にあっているもの
    ③ バランスを崩したときに支えるために腰に幅広のひもを着用させる
    ④ 歩行介助位置
    1) 患側よりに患者の後ろから付き添い患者の右足がでたら介助者は右足を出す
    2) ベルトは後ろから軽く握るかすぐにつかめるようにしておく
    ⑤ 転倒時の受け止め方
    →転倒に歯止めをかけ倒れる速度を落とし尻をゆっくりとおろす
    ⑥ 患者を励まして動こうという気持ちを起こさせる(日常的な身の回りのことなどできるものは自分でするようにしむける)
    ⑦ 患者が体を動かしやすいように条件を整える(日課の中に散歩などの運動時間を組み込んでみる)
    <食事時のケア>(外マ572)(り135)
    ① 箸が使えるようになるまではスプーン・フォークなどで食べられるような食事を準備する
    ② 魚の骨を取り除くなど細かい所に配慮
    ③ こぼしてもよいように胸に防水のエプロンをかける
    ④ 患者が自分で食べられるよう障害の程度に応じた食器の工夫を考える
    ⑤ 食後に口内麻痺側に食物残差がたまっていても気づかないことがあるので、患者が自分で確認する習慣を付けさせる
    ⑥ はじめのうちは特にうまく手が使えず途中でくたびれてしまい十分食べられない場合がある。患者の疲労が観察されたら、残りは介助する
    ⑦ 観察ポイント
    ・ 嚥下の状態
    ・ 食欲や食事摂取量
    ・ 食事動作
    ・ 食事の所要時間
    ・ 全体的な様子
    アセスメント
    ・ 一般的状態(基本的情報・疾病に対する理解度・リハへの意欲・食習慣・嗜好・食・栄養への理解度・家族など)
    ・ 診察所見(生理的状態・手指・上肢の運動機能・ADL)
    ・ 検査所見
    ・ 治療と予後
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    [ 2006/07/04 23:52 ] 在宅看護 | TB(0) | CM(0)
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