出血 看護学生嘆きの部屋

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    出血






    出血

    原因)

    激しい圧迫、刃物、骨折による血管の切断、動脈、静脈瘤の破裂、腫瘍、潰瘍、びらんなどによる血管の損傷、血管壁の脆弱化


    検査)

    血液(RBC、WBC,RBC,Hb、htc、血沈、ph、GOT, GPT)

    腎機能、循環機能検査(胸腹部X-p、CT、心エコー、心電図)


    治療)


    安静療法


    薬物療法


    輸血療法


    患者の持つ問題))


    不安、恐怖→自律神経系に作用して止血機能の働きを低下させ痛みを増強させる。


    酸素運搬能力の低下→血液の減少による血圧の低下とHbの減少は酸素運搬能力を低下させ、身体の全組織の障害を引き起こす。


    体液の絶対量の不足→血管内の血液量の減少は脾臓や、肝臓に蓄えられている血液と、細胞外液の血管内への流れこみで補充されるが、水・電解質の平衡異常をまねき、それに伴う中枢神経系の異常な興奮で口渇、悪心、嘔吐、倦怠感、めまいなどがもたらされる。

      また体液の絶対量が不足すれば尿量の減少から腎機能の低下へと障害が拡大し、ひ  

      いては心機能の低下、脳の障害にもつながっていく。


    止血栓の形成:血小板や血液凝固因子は血管の損傷部位に凝集して止血栓を作り、出血を止める働きをする。血管修復後の止血栓や血管外へ溢れ出てしまった分はそこでいったん凝固し、血腫を形成するが線維素溶解系の働きで次第に分解され周辺組織にすべて、吸収される。

    皮膚が損傷した場合は血痂となり、皮膚組織の修復とともに自然に乾燥し、脱落する

    冷感・痛み))→出血初期の段階では血圧の低下に伴う体温の低下や発汗と、それにより冷汗が生じる。また出血の原因となる血管の損傷は激しい痛みをもたらす。止血栓が形成されて血流が遮断された場合は、末梢循環不全による疼痛や冷感が生じる

    腫脹・浮腫))→身体内部で血腫が形成された場合は、組織に吸収されるまでその周辺部位の組織を圧迫・浸潤し、腫脹・浮腫などをもたらす。

    看護))

    方向性→出血は不安、恐怖、痛みを生じさせる。これらは交感神経を刺激して血管の拡張を促し、血小板の働きを低下させて出血を助長する。不安や恐怖は血液を見ることで増強されやすいので、血液で汚染された衣類、ガーゼなどは目に付かないように素早く片づける。また、治療には医療チームが全力で取り込んでいることをはっきりと伝える。痛みを強く訴えるときは鎮痛剤。不安、恐怖が強いときは精神安定剤を投与


    Ⅰ、出血の把握

    通常血管内を流れる全血液量は体重のおよそ1/12~1/13(循環血液量は約5l 75±10ml/kg)でそのうちの750mlまでの出血ならすみやかに脾臓や肝臓などに貯留されている血液が循環血に補充されるため、無症状のことが多い。あってもすぐ軽快)。しかしこれを越えると無気力、無関心、皮膚の蒼白と発汗、微弱な脈拍などいわゆるショック状態があらわれる。ことに2500ml以上の失血ではショック状態となり、ただちに生命の危険をまねくことになる。

    出血を認めた場合は、出血部位、持続時間、出血量と性状の把握、顔面蒼白、皮膚の冷感、呼吸、血圧などの全身状態の観察をおこないショックの有無を迅速に判断する。

    失血量の予測


    ショック指数(脈拍/収縮期血圧)→0.5;正常 1;中等度ショック 1,5;

    重症ショック


    収縮期血圧が80mmHg以下に下降→1㍑以上失血


    外頚静脈虚脱(しぼんでいる)→1.5㍑以上失血


    低分子デキストランの急速投与でも血圧が上昇しないとき→1,5㍑以上の失血


    大腿骨一側の非開放性骨折では500~1000mlの失血


    骨盤骨折で尿路損傷がない→1~1.5㍑以上の失血


    頸骨骨折→500mlの失血


    上腕骨折→350mlの失血、肋骨骨折1本→125mlの失血


    Ⅱ、止血の促進


    血流の遮断→結紮、縫合、熱変性、化学変性、圧迫、緊縛

    四肢の出血で多量に出血した場合やなかなか止血できないときは、駆血帯や包帯で緊縛する。このとき、圧迫部より遠位の末梢部で虚血がおこるため緊縛した時間を圧迫帯に記入しておき、10~30分ごとに暖める。

    駆血は1時間が限度!!


    血流の抑制→挙上(心より高く)、安静固定(出血部位に近い関節を動かさないように)、冷却(消化管出血の場合は寒冷刺激は腸の運動を亢進させて、出血を助長するので冷罨法は禁忌)

    止血栓の形成は血液が損傷している血管を通常よりゆっくり流れることにより促進される。


    止血剤の活用

    通常の結紮では止血が困難な毛細血管、小血管からの出血に際し、止血剤のアドナ、トランサミンの内服、輸液への混入やトロンビンの局所的注入、塗布、散布などして止血栓の形成を促進させると止血を早めることができる。

    血中の血小板が2万/㎜3以下、出血傾向になると→血小板輸血

    濃縮血小板輸血は採血後72時間が使用期限

    Ⅲ、ショック症状の改善


    体液の補充

    失血量がそれほどでない→プラズマネート、Albなどの血漿成分を使用し、できる限り全血の輸血をさけ、赤血球は自然の回復を待つのが安全。

    しかし!!出血量が500~1000mlあり、Htが38%以下(正常38~45%)Hbが8.5g/dl(正常12~18g/dl)の低値になれば輸血が必要!!

    出血時は血管収縮のために注射針の刺入が困難になることもあるので静脈切開に使う手術用具の準備をしておく。血液型の確認。


    血圧の低下の予防

    まず、プラズマネートおよび、カテコールアミン(副腎髄質から分泌されるアドレナリンとノルアドレナリンの総称。交感神経を刺激したときの効果を示す。)の前駆物質であるドパミン(イノバン)を微量持続点滴する。それでも血圧低下するようなら、アドレナリン、エフェドリン、テラプチクなどの昇圧剤が投与。(脳内出血では昇圧剤は禁忌)

    また循環血液量の減少によって中枢機能が障害されると、気道の反射機能も低下し、痰や分泌物が気道内に貯留しやすくなり、気道閉塞をまねく。

    ∴痰や分泌物は、吸引器で除去して気道を確保する。

    さらに失血により貧血状態になると酸素運搬能力が低下し、呼吸困難に陥ることも多い。

    ∴酸素マスクを使用して酸素を補給する

    Ⅳ、出血に伴う苦痛の軽減


    腫脹を軽減する

    脳内の血腫や臓器内にとどまる血腫であれば外科的な吸引が検討される。組織内に広がった血腫は局所の温罨法やマッサージなどによって血管の拡張を促して線溶系の働きを高め組織への吸収をよくすれば腫脹を軽減できる。


    疼痛・冷感を緩和する

    血管損傷部の疼痛は局所的な冷罨法が効果を示す場合もある。体位の工夫や鎮痛剤の使用。温罨法による急激な体温上昇は血管の拡張をまねき、血圧を低下させることがあるので注意!!


    Ⅴ、出血による障害の拡大の予防


    感染予防:血液には生体を細菌から守る白血球や抗体などが含まれている。出血によってこれらが減少すると、細菌に対する抵抗力が低下し、感染しやすくなる。また、血管の損傷部位や血腫、血痂は細菌が増殖しやすい環境となる

    ∴清潔保持、高蛋白食、体力低下予防


    鉄欠乏性貧血の改善:酸素を運搬するHbの生成には鉄分が不可欠であり、出血によってHbが流出し、鉄分が失われると、酸素の運搬能力が低下し、身体に様々な障害をもたらす。




    鉄材の使用

    →鉄材は胃の塩酸によって吸収しやすい塩化第1鉄になるよう調剤されている

    →ビタミンCと一緒に飲むと吸収効率がよくなる

    →嘔気、嘔吐、下痢、便秘などの副作用がある

    →鉄材の使用によって便の色が、黒っぽくなるが消化管出血と間違えないようにする


    食事の工夫

    →鉄分の吸収を助けるビタミンB12、葉酸を含むレバーなど取り入れる


    Ⅵ、再出血の予防


    生活用品、環境を整える


    生活行動を制限する

    血小板5万以下では皮下注射や筋肉注射は原則として禁止。経口、静注にかえる

    清拭時に皮膚の状態のチェック

    消化管出血や泌尿器の出血には試験紙を用いて、便、尿からの潜血反応をみる

    血圧測定は加圧はなるべくゆっくり、1回で済ませる

    採血の駆血帯をしめる時間は短く,服の上から締める

    採血後は止血の確認!!

    身体を締め付けない緩やかな衣類

    食事の工夫))


    血管壁

    血管壁などの生体内の組織の構築にビタミンCはかかせない


    血小板

    Hbの形成に役立つビタミンBや鉄分は、血小板の形成に欠かせない。レバー、牛乳、などを摂取


    血液凝固因子

    凝固因子のカルシウムや凝固因子の生成に関与するビタミンkが不足すると、血液凝固が阻害されたり、遅くなるので十分に摂取する。

    ビタミンKを多く含む食品→緑黄色野菜、葉茎、豆類、納豆、

    カルシウム  〃    →牛乳、小魚のカルシウムは吸収されやすい。他、海藻、こんにゃく

    腸管からのカルシウムを吸収するためには、ビタミンDが欠かせない。

    ビタミンD→キノコ類、肉類

    止血機能の強化剤を使用))→これらは速効性の止血剤ではない

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    [ 2006/08/29 22:00 ] 病理学 | TB(0) | CM(0)
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