輸血 看護学生嘆きの部屋

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    輸血






    輸血法

    適用


    大量の出血によって体内循環動態血液量が減少した場合:外傷・胃潰瘍・食道静脈破裂・血友病


    血液成分が変化して正常な生理作用が期待できない場合:低タンパク血漿・一酸化炭素中毒症・敗血症


    造血機能が低下した場合:骨髄疾患


    種類:全血輸血・成分輸血(赤血球・白血球・血小板・血漿の4つの成分製剤を用いた成分輸血)自己血輸血


    血液の加湿、融解について

    低温の血液をそのまま輸血するとショック状態やアシドーシスを起こす場合がある。輸

    血用血液は37℃前後に加湿する

    過度に温めると変化を起こす→赤血球膜浸透圧の抵抗の変化(溶血)、輸血後の赤血球生存率の低下、血色素の機能低下

    方法))

    施行前


    輸血時の循環器官への過重な負担を防ぐために、局所の保温の他、手足を包んで身体中の毛細血管の拡張を促すようにする


    氷沈をしている場合にはとりはずしておく


    患者の名前と血液型・交差適合試験、輸血バックの名前と血液型を必ず複数の人間で確認する(同姓同名もいるので生年月日やID番号の確認も必要


    血液製剤の状態チェック


    説明と不安を取り除く

    実施


    仰臥位とし、点滴静脈内注射と同様の準備

    輸血用血液、輸血用血液と同型の血液カード、輸血セット、18G翼状針、点滴曜生理食塩水100ml、アニメック又はブラッドウォーマー(融解時)、駆血帯、肘枕、点滴スタンド、ゴムシーツと処置用シーツ、絆創膏、


    輸血バックの穿刺口のミールをはずし、輸血セットの針を垂直に深く刺す(輸血バックに穴をあけないよう注意)


    クレンメを確認してバックをスタンドにかける


    輸血針のキャップをはずし、膿盆の上に針先をむけ、血液をゆっくり落としながらチューブ内の空気を除く(点滴筒内に1/3程度血液をためたこ管に血液が達したらクレンメでとめる


    後は静脈注射と同様


    輸血中は患者の状態をよく観察し、副作用の有無を知る大切な時間は輸血開始から15分位で、とくに不適合などによる、溶血反応があれば、開始後5分間くらいに胸内苦悶や腰部疼痛などの訴えがあるので注意(型不適合による溶血反応、細菌汚染血によるものは即時的に生命にかかわる)



    輸血中滴下速度が遅くなることがあるので、点滴筒内をよく注意しクレンメで医師に指示された速度に調整


    一単位の輸血は1~1、5時間で終了させる。ながくとも4時間以上かけない。(室温に6~7時間放置した場合→4℃保存7日間に相当)


    血液バックがからになったら生理食塩水(点滴用)100mlにつなぎ替え、輸血フィルターからセット内に残っている血液が静脈内に入るまで同じ速度で滴下する


    輸血の副作用(造321、て成人3血液300~

    不適合輸血によって様々な副作用が生じる!!

    ABO不適合輸血によって血管内溶血をきたず重篤な即時型と不規則抗体による血管外溶血を主体にした遅延型に分類される

    1)即時型は(輸血直後から数時間以内に現れる)

    原因)ABO式不適合輸血による

    症状)


    輸血後まず倦怠感、腰痛、悪寒ではじまり、発熱、ついで胸痛、呼吸困難、ショックへと症状が進展。


    乏尿、無尿、DIC併発は予後不良の徴候

    2)遅延型は→輸血後数日~数ヶ月して気づかれるが重篤になるのはまれ

    原因)赤血球抗体である抗kidd、抗Rh、抗Duffy抗体を有している患者にこれらの抗原をもった血液が輸血されたことによる

    症状)溶血とそれによる黄疸

    3)発熱

    原因)

    患者血液中の白血球抗体と輸血液中の白血球が反応するため

    症状)

    ・溶血を伴わない場合の発熱の場合で、全輸血の0.5~1.0%にみられる


    輸血終了後1時間前後で発熱。悪寒を伴うことがある

    4)蕁麻疹

    原因)

    供血者の血漿タンパクに対する抗体が患者体内にあるため

    症状)


    全輸血の1~2%にみられる


    輸血中に顔面や前胸部などに散発性に出現する。軽症のものから喘息発作、呼吸困難を示す重症なものまである

    5)アナフィラキシー反応

    原因)IgA抗体を有するIgA欠損症の患者に通常の輸血を行った時におこる激しい、アナフィラキシー反応による

    症状)


    まれであるが発症すれば時に致死的


    輸血開始直後に嘔吐、下痢、腹痛が起こり、発熱はないが、悪寒と顔面紅潮がみられ、次第にショック状態、意識障害へと進行する

    6)肺水腫(肺毛細血管から水分が濾出して、肺血管外の水分量が増加した状態(呼吸87)

    原因)輸血血液中の抗白血球抗体(白血球凝集素)が患者体内の白血球と反応して凝集を起こし、これが肺に引っかかり、そこでアレルギー反応を起こすため

    症状)


    輸血後まもなく悪寒、発熱、激しい呼吸困難、チアノーゼの出現をもってはじまり、時にショックに陥る


    胸部X-pで心肥大を伴わない肺浸潤像の所見がみられる

    7)心不全

    原因)老人、乳幼児、心疾患患者に対して200ml/時を越す急速な輸血を行うと発症する

    症状)


    急速な循環血液量の増加を来すため呼吸困難、咳、起座呼吸などがみられる

    8)敗血症

    症状)輸血による敗血状合併は少ない。しかし、濃厚血小板輸血後に発熱がみられた場合は敗血症の可能性も疑い血液培養する

    9)クエン酸中毒

    原因)主として大量輸血時に抗凝固剤(クエン酸)が同時に輸注されるため

    症状)


    低Ca血症による口唇のしびれや全身の軽いけいれんを起こすことがある

    10)GVHD(移植片体宿主病)

    原因)輸血された血液中のリンパ球が患者の組織適合性抗原を異物と認識して、攻撃することが発症の原因

    症状)


    輸血後3~30日後に突然39℃台の発熱、ゆでだこ様紅皮症、下痢、肝障害、汎血球減少という5徴候をもって発症


    予後はきわめて不良

    11)感染症

    原因)


    HTLV-Ⅰが体内にはいると成人T細胞性白血病発症のおそれ


    HIVが入ると、後天性免疫不全症候群発症のおそれ


    B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス、が入ると肝炎発症のおそれ


    ウイルス汚染血液を輸血されてもすぐには感染を裏付ける血清学的変化はでない。数週間頃よりウイルス感染の成立を示す血清学的変化や症状が現れてくる


    免疫不全のある患者にサイトメガロウイルス(巨細胞性封入体症の病原体)の入った血液を輸血すると間質性肺炎など重篤な病変を起こすことがある


     

    看護


    即時型溶血反応が起こったとき


    直ちに輸血を中止して血管を確保しておく


    輸血血液のラベル、血液型、性状を確認する


    患者より採血し、抗凝固剤入りチューブに血液をいれてただちに検査科へ送り、直接クームス試験と遊離Hb量のチェックを依頼


    尿量を100ml/時に維持するため生理食塩液を点滴しながら利尿薬を投与する、急性腎不全の状態になれば透析に移行


    溶血によるDICに対してはヘパリンを初回5000単位静注、以降2万単位/日を持続点滴する


    DICによる血小板減少が著しいときは濃厚血小板を輸注する



    発熱のみがおこったとき


    単なる発熱であればアスピリン、アセトアミノフェンの投与で軽快する


    次回からの輸血は白血球除去フィルターを用いて行う


    血小板製剤を輸血して発熱し輸血後の血小板数の増加が得られないときには、次回よりHLA適合血小板の輸血を考える



    蕁麻疹がみられたとき


    軽度であれば輸血を続行するが症状のでたところで輸血速度を遅くし、抗ヒスタミン薬を投与して様子をみる


    輸血するごとに蕁麻疹のでる患者にはあらかじめ抗ヒスタミン薬を投与しておく



    アナフィラキシー反応が起きたとき


    まれであるが発症すると症状が激しく致命的なので急を要する


    直ちに輸血を中止し、血管を確保した上で救急処置に入る。エピネフリン、ステロイド大量投与、気道確保、酸素吸入、などの処置をおこなう



    肺水腫を発症したとき


    アナフィラキシー反応と同様処置は急を要する


    直ちに輸血を中止して血管を確保し、ステロイド大量投与、利尿薬投与、酸素吸入を行いショックによる血圧低下には積極的に昇圧薬などを使用する


    適切な処置を講ずれば24時間以内に寛解する



    心不全の起きたとき


    上半身を起こし、酸素を与える


    利尿薬、強心薬(アミノフィリン)の投与を行う


    心不全予防のために輸血速度は1ml/kg/時を守る、全血でなく濃厚赤血球を使用する



    GVHDが起きたとき


    免疫抑制薬を使用しても無効のことが多く、予防が重要


    予防対策は輸血用製剤に15Gy、10分間程度の放射線照射を行ってリンパ球の分裂能を停止させること



    感染症対策


    ウイルス汚染血液の排除が重要。


    サイトメガロウイルスは30歳までの日本人の80%が抗体陽性者である


    輸血によるウイルス移入の頻度はたかいので、免疫不全のある患者には顆粒球をのぞいた成分輸血を行うようにする

    輸血の実施


    仰臥位とし、点滴静脈内注射と同様の準備

    輸血用血液、輸血用血液と同型の血液カード、輸血セット、18G翼状針、点滴曜生理食塩水100ml、アニメック又はブラッドウォーマー(融解時)、駆血帯、肘枕、点滴スタンド、ゴムシーツと処置用シーツ、絆創膏、


    血液パックの加湿やFFPを融解する場合はサーモスタット付きの加湿器、(ブラッドウォーマー、アニメック)を使用する


    患者に輸血を行うことを説明する


    あらかじめ排尿を済ませる


    VSをチェックする→循環器の機能が著しく低下している患者は循環動態が安定しているかの確認が重要。(VSの変化、、尿量の減少が見られている場合は輸血の実施方法について医師に指示を確認)


    血液の確認

    内容)

    交差試験適合票、血液パックは輸血予定患者のものか、血液は指示された血液成分のものが必要本数そろっているか、交差試験((検査159)主試験→受血者血清+供血者血球 副試験→受血者血球+供血者血清)は適合しているか、血液バックのNoと交叉適合結果の血液Noは同一か、期限は切れていないか


    患者の血液型と照合する

    内容)

    患者氏名と血液型の確認は必ず、血液型検査票の原本を使用、使用する血液、交叉適合結果、血液型検査票を同時に照合する、照合はかならず2名で行う


    穿刺部位の下にゴムシーツ、処置用シーツを敷く


    点滴用生理食塩水100mlに輸血用点滴セットを差し込み、点滴セット内、18G注射針先端まで生理食塩水を満たす


    患者のできるだけ太い末梢血管を駆血し、医師が静脈針を血管に穿入するのを介助する


    血管の確保を確認し、穿刺針を固定する


    血液パックを輸血セットに接続する


    血液パックを上下に軽く振り、水平位におく→保存血中の血液成分が底に沈殿することがあるのでよく混和させるために行う


    血液バックについているビールタブの一方を強くひき、輸血口を露出させる→露出した輸血口には直接手を触れたり、汚染したりしない


    輸血セットのクレンメを閉じ、導入針を輸血口の深さいっぱいまで差し込む


    導入針の周囲から血液の漏れがないか確認しながら、血液バックを静かに上向きにして持ち上げる→濾過筒を血液で十分満たした方がフィルターの効果がよい


    輸血セットの点滴筒を軽く押すようにしてフィルター、点滴筒の1/4~1/2まで血液を満たす


    血液バックを点滴台に提げ点滴のクレンメを静かに開く


    あらかじめ指示された量の滴下数に調整する(15=1ml)→高度の慢性貧血の場合(Hb4~5g/dl)の場合、あるいはそれが中等量でも心筋障害のあるとき、また循環血液量の増加による急性心不全の発症の可能性のある場合、速度調節は必ず医師の指示を受ける

    *輸血中滴下速度が遅くなることがあるので、点滴筒内をよく注意しクレンメで医師に指示された速度に調整


    一単位の輸血は1~1、5時間で終了させる。ながくとも4時間以上かけない。(室温に6~7時間放置した場合→4℃保存7日間に相当)



    輸血中は患者の状態をよく観察し、副作用の有無を知る大切な時間は輸血開始から15分位で、とくに不適合などによる、溶血反応があれば、開始後5分間くらいに胸内苦悶や腰部疼痛などの訴えがあるので注意(型不適合による溶血反応、細菌汚染血によるものは即時的に生命にかかわる)



    輸血を開始したら15分間隔に訪室しVSの変化、副作用症状の発現、穿刺部位、滴下状況を確認する


    血液バックがからになったら生理食塩水(点滴用)100mlにつなぎ替え、輸血フィルターからセット内に残っている血液が静脈内に入るまで同じ速度で滴下する


    輸血が終了したら患者にねぎらいの言葉をかけながら針を抜き、体位、掛け物を整える


    VS、一般状態を観察する


    終了した血液バックは再度患者の氏名、血液型、交差適合試験の番号を確認し、記録する

    内容)

    開始、終了時刻、輸血した成分と単位数、交叉適合試験番号、輸血中の状態、副作用出現の有無

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    [ 2006/08/29 22:09 ] 病理学 | TB(0) | CM(0)
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