心電図とは 看護学生嘆きの部屋

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    心電図とは






    心電図

    概念
    心筋内で電流が流れると心筋外では逆方向に電流が流れ、これにより形成される電場の変化を心電図は記録する

    誘導

    双極誘導: 標準肢誘導
    単極誘導(関電極と不関電極を継ぐ): 単純肢誘導と胸部誘導
    不関電極
    胸部誘導: Wilsonの中央電極(右手、左手、左足を高い抵抗を介して1点に集めた部位で、この点の電位を0と見なす)
    単純肢誘導: Goldberger電極(Wilsonの中央電極からその肢に来ている電極への結合を外したもの。振幅が1.5倍になる)

    装着
    V1: 第4肋間胸骨右縁
    V2: 第4肋間胸骨左縁
    V3: V2とV4の中間
    V4: 鎖骨中線上で第5肋間
    V5: V4とV6の中間
    V6: V4の高さで中腋窩線

    基線
    P波の終了点を基線とする。←心房の再分極の影響を受けてしまう
    U波の終わりからP波の始まりまでを基線とする。
    線の幅の上面で計測する。

    J点
    QRS群の終末部分とST部分の始まりの接合部(junction)


    normal variation
    健常者で以下の所見がみられることがあっても正常である
    陰性P波がⅢ,aVL,V1でみられる
    T波の平低化や陰性化は,III,aVL,V1(特に若年女性でV2,V3まで陰性のことあり)にみられる
    ST上昇(ときに2mm以上)が,特に若年男性でみられる
    T波の増高(12mm以上)が,特に若年男性でみられる
    移行帯がV2やV1(反時針回転)あるいはV4(時針回転)に存在する
    洞性頻脈などで軽度のST低下(上向性,J型)をみる
    小さなQ波(幅が狭く浅いQ波)がR>Sの誘導にみられてもよい(V6でS波がないときには必ず小さいQ波があるのが正常)
    QRSの分裂がⅢ,aVL,V1などの誘導にみられる
    R波の下行脚にスラーや結節をみる

    呼吸性変動
    胸腔内圧の問題よりも直接的には迷走神経の支配によるらしい
    糖尿病性神経障害ではこれがなくなりよいスクリーニングになる

    冠静脈洞調律
    洞結節が冠静脈洞の近くにあり?、Ⅱ、Ⅲ、aVFでP波陰性となる


    心拍数と調律

    心拍数の計算
    不整脈のときはQRS数を6秒(15cm)で数えて10倍

    正常洞調律
    Ⅱ誘導でのP波は常に上向き
    PR間隔は一定

    洞調律、洞性不整脈
    洞性頻拍: 調律が整だが頻脈
    洞性徐脈: 調律が整だが徐脈
    洞性不整脈: 調律が不整だが洞調律の場合。若年者によく見られる


    P波

    成因
    2つの興奮波の融合波による
    分界稜: 右房前面を興奮させたのち、下大静脈方向に下り低位右房を興奮させ、左房方向に向かう
    Bachmann束: 上前方向から左心耳方向に伝導し、肺静脈を旋回して分界稜からの興奮と衝突する

    右心性P波
    右房肥大→分界稜を介する電気興奮量増大→P波の初期成分増大
    V1P波の陽性成分が大きい(陰性成分の増大を伴ってもよい)

    左心性P波
    左房拡大→Bachmann束成分の興奮が遅くなる→P波の第2成分延長
    V1P波の陰性成分は広くなる
    V1P波の陰性成分が深くなるのは、右房肥大でも左房肥大でもありえる

    肺性P波
    閉塞性肺疾患→横隔膜低位→滴状心→興奮伝導が垂直に近くなる→下壁誘導でP波増高
    閉塞性肺疾患→低酸素血症→交感神経活性化→興奮生成部分が上方に移動
    右房負荷も左房負荷もない

    PQ時間

    正常所見
    Ⅱ誘導でP波が上向き(洞調律以外のPQ間隔の計測は意味がない)
    0.2秒以内

    延長の成因 ⇒房室ブロック
    心房内伝導時間: 発作性心房細動、洞不全症候群
    房室結節伝導時間: 副交感神経緊張ではせいぜい0.25秒以内だが、房室結節内の遅い伝導路の存在ではさらに長くなる。
    His束から心室興奮

    短縮の成因
    副伝導路の存在を考える

    QRS

    正常値
    12誘導全てを調べて最も広い誘導で評価
    成人: 0.1秒以下
    小児: 成人より短い←心筋が薄く脱分極は短時間

    QRS幅延長
    左室心筋の肥大
    伝導異常: 脚ブロック、心室内伝導遅延、ヘミブロック、WPW症候群

    脚ブロック
    Ⅰ、V1、V6誘導で評価する
    二次性ST-T変化: QRSの最終部分の振れとは反対の方向に向かう(これ以外の変化では一次性ST-T変化を考える) -画像-
    右脚ブロック -画像-
    右室が遅れて興奮→最終電位は右側(V1)に向かい、左側(Ⅰ、V6)からは離れる
    V1: rSR'またはrsR'
    Ⅰ,V6: 幅の広い終末のS波
    左脚ブロック -画像-
    初期興奮の変化によりQ波がみられる→心筋梗塞の診断を困難にさせる
    V1: QRS群が主として陰性
    Ⅰ,V6:1相性のQRS群

    心室内伝導障害
    心筋梗塞や心筋症などの基礎心疾患をもっていることが多い
    典型的な脚ブロックの所見がない

    QRS幅の広い規則的な頻拍
    心室頻拍
    脚ブロックを伴う上室頻拍
    変行伝導を伴う上室頻拍

    QT

    概念
    QRS群の始まりからT波の終わりまで
    その間隔が最長となる誘導で計測する
    QTc: R-R間隔はQT間隔を計測した直前の拍で計測する←QT間隔に影響を与えているのは直前のR-R間隔

    QT延長
    頻脈でないならば、QT間隔がR-R間隔の半分を超えるときQT延長の可能性が大きい
    QT延長症候群

    電気軸

    計測
    各誘導の総計の振れの正負は高さではなく面積の大小で決定する。

    病的左軸変位
    -30°より陰性の軸をもつ(→Ⅱ誘導の総計の振れが負)

    ヘミブロック
    左脚の2つの分枝のうち一方の伝導障害
    左脚前枝ブロック
    はるかに頻度が高い←左脚後枝は太く左・右冠動脈の両者から血液供給がある
    病的左軸偏位はほぼ同義
    無症候の場合は通常、臨床的意義はない
    左脚後枝ブロック
    完全右脚ブロックと合併している(Ⅰ誘導のS波が著明に深い)ことがしばしば

    心肥大と心拡大

    心房性異常所見
    右房性異常所見
    右房肥大→分界稜を介する電気興奮量増大→P波の初期成分増大
    V1P波の陽性成分が大きい(陰性成分の増大を伴ってもよい)
    肺性P波は右房負荷も左房負荷もない(⇒P波)
    左房性異常所見
    左房肥大: V1誘導でのP波の深い陰性部分(右房肥大でもありえる)
    左房拡大: P波の第2成分延長←Bachmann束成分の興奮が遅くなる

    左室肥大
    所見
    (V1かV2の深い方のS波)+(V5かV6の高いほうのR波)≧35mm
    aVLのR波≧12mm: 左軸偏位を伴った症例に有効
    心室興奮伝導時間(VAT)延長: V5のVAT>0.05秒
    ST-T変化: ストレインパターン
    35歳以上: 若い人では高い電位がみられることがよくある
    高電位差の要因
    左室心筋量の増大
    左室表面積の増大: 左室拡大をもつ左室肥大ではより高電位差となる
    心臓と胸壁の距離
    心室興奮伝導時間
    QRS波開始からR波頂点まで
    壁厚増大と伝導障害?による
    ST-T変化
    活動電位持続時間延長:
    一過性外向き電流の減少: 一過性外向き電流は心外膜側により多く、これが減少すると心内膜側との活動電位の違いが少なくなる
    VATの延長:
    さらに心内膜側の心外膜側の活動電位の差が小さくなる


    QRST変化

    QRS波の成因
    心室筋の多発同時的興奮の総和

    系統的アプローチ
    aVR誘導は無視してよい←情報は極めて少ない
    Q波のある誘導に注目する
    移行帯、V1誘導のR波増高、rSr'バターンか?
    ST部分とT波のチェック

    誘導群
    下壁誘導: Ⅱ、Ⅲ、aVF
    中壁誘導: V1、V2
    前壁誘導: V2~V4
    側壁胸部誘導: V4~V6
    高位側壁誘導: Ⅰ、aVL
    変化が誘導のひとつのみに見られる場合は、誘導群のすべてにみられる場合に比べ臨床的意義がはるかに低い

    移行帯
    V1側であれば反時計周り、V6側であれば時計回り
    下から見上げている


    Q波

    中隔性q波
    側壁誘導にみられる小さなq波
    心室の初期興奮は、1)心室中隔下部で左室側から右室側への興奮、2)左室前側壁で内膜側から外膜側への興奮で決定される→1)>2)のとき側壁誘導でq波が形成される

    異常Q波
    0.04秒以上の幅をもち、誘導のR波が25mm以上の深さがある場合に有意とする
    正常でもQ波がみられる誘導:
    aVR、Ⅲ、aVL、V1
    aVRは心筋がなくミラーイメージになっているためQ波が出る
    心臓の角度が傾くとⅢやaVLでもQ波がみられる ref26

    V6のQ波
    後壁側壁梗塞
    心室中隔欠損
    完全大血管転位症
    右胸心
    単心室
    筋ジストロフィ


    R波

    肢誘導
    Ⅰ、Ⅱ誘導のみ着目する
    同時に立ち上がっていないとき、その誘導で興奮が遅れている

    胸部誘導
    R波の大きさの連続性が崩れた誘導では興奮が遅れている

    V1誘導のR波増高の原因
    右室肥大
    右脚ブロック
    純後壁梗塞
    WPW症候群

    V1誘導のrSr'パターン
    慢性閉塞性肺疾患
    右室肥大
    心房中隔欠損
    若年健常者


    ST

    ST上昇
    下に凸型のST上昇は良性であることが多く、上に凸型のST上昇は急性心筋障害を反映
    虚血性ST上昇の機序
    全層虚血→静止膜電位を保てない→虚血部位から周囲に障害電流→基線を下げる→ST上昇
    全層虚血→プラトー相を保てない→再分極が早い→再分極のときに周りから虚血部位に電気が流れる→ST上昇
    早期再分極
    ST上昇があるが正常亜型
    ST部分は下に凸
    鑑別: 心筋梗塞、異型狭心症、急性心膜炎(下に凸)、急性心筋炎、心室瘤、Brugada症候群

    ST低下
    原因
    虚血: 対称性
    肥大: 非対称性、STは上に凸、二次性T変化を伴う
    ジギタリス効果:
    ジギタリス内服中の約半数
    非対称的性の低下、盆状低下、平坦化の3つの型がある
    低K血症・低Mg血症
    心拍数増加
    Ta波:
    心房の再分極に相当
    P波が高い誘導やPQ時間が短い誘導では注意
    虚血性ST低下の機序
    内膜側の虚血→静止膜電位を保てない→内から外に障害電流→基線を上げる→ST低下
    内膜側の虚血→内膜側はプラトー相を保てない→再分極が早い→再分極のとき外から内に電気が流れる→ST低下

    急性下壁梗塞に伴う前壁でのST低下の原因
    相反的変化
    前壁虚血の合併
    後壁梗塞


    T波

    成因
    活動電位が部位によらず同一であればQRS波の主軸とT波の向きは逆方向になる
    -画像-
    しかし、正常ではT波はQRS波の主軸と同方向を向く
    つまり、活動電位は部位により異なる←イオンチャネルの心室筋内分布-画像-
    早く興奮する心内膜側心筋の活動電位が長く、遅く興奮する心外膜側心筋の活動電位が短い(←一過性外向き電流とATP依存性Kチャネルの発達)ことでT波はQRS波の主軸と同方向を向く
    心外膜側心筋の再分極が心内膜側心筋の再分極より遅れると陰性T波


    正常所見
    正常でもT波陰転化がみられる誘導: Ⅲ、aVL、aVF、V1
    単一の誘導での孤立性T波陰転化は、無症状ならば正常所見(隣接する誘導でもみられれば虚血を示唆)

    T波の平定化
    振幅の1/10以下を平定化とする

    一次性T変化
    虚血などでみられる
    T波は左右対称
    J点は基線上かやや上昇

    二次性T変化
    再分極は変化していない(活動電位は変化していない)が脱分極の原因により変化しているもの(QRST波の積分値は正常興奮伝導のときと変わらない←心電図は活動電位の引き算)
    J点低下を伴うST下降
    肥大-画像-
    脚ブロック-画像-
    WPW症候群

    異常Q波がないT波陰転化
    心内膜下梗塞
    左室肥大
    心尖部肥大型心筋症

    U波

    概念
    成因はHis-Purkinje系か乳頭筋の再分極によると考えられている

    U波増高
    T波よりも高い場合を異常とする
    低K血症
    甲状腺機能亢進症
    高Ca血症
    薬剤: ジゴキシン、エピネフリン、キニジン

    陰性U波
    虚血
    肥大

    小児の心電図

    正常所見
    電気軸
    新生児では右軸偏位: 先天性心疾患で左軸偏位を呈するのは心内膜床欠損か三尖弁閉鎖症
    Q波
    Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVf、V5、V6でQ波を認めやすい
    T波
    V1~4のT波は生後7日から15歳ごろまで陰性でその後V4から陽性化: V1のT陽性を見たら右室肥大




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    [ 2008/08/17 23:38 ] 検査 | TB(0) | CM(0)
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