第101回 午後91~120 看護学生嘆きの部屋

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    第101回 午後91~120






    次の文を読み91~93の問いに答えよ。
     Aさん(52歳、女性)は、未婚で1人暮らしである。近くに親戚はいない。物が握りにくい、細かい作業ができないという症状があり、精密検査のため入院したところ、筋萎縮性側索硬化症〈ALS〉と診断された。

    91 Aさんは、球麻痺症状はなく、上肢の運動障害があるが、歩行は自立している。退院調整看護師が病室で面談したところ「これからどのようになっていくのか分からない」と不安そうに訴えた。Aさんは在宅サービスの必要性を感じていなかったが、退院調整看護師は訪問看護の利用を勧め、Aさんは同意した。
      訪問看護に依頼する内容で、優先度が高いのはどれか。
    1.入浴の介助
    2.疾病受容の支援
    3.呼吸機能の評価
    4.上肢のリハビリテーション

    91  こたえ  2
    91  説明  本人の訴えなどからこれからのことが心配である。まず、疾病を受容できるよう支援することが優先される。

    92 退院後6か月が経過した。Aさんは、上肢の運動障害に加え、ろれつが回らない、言葉が出にくいといった球麻痺症状が出現してきた。歩行は自立している。Aさんは、介護保険の申請をし、要介護1に認定された。
      Aさんが、この時点で利用できる介護サービスで適切なのはどれか。2つ選べ。
    1.車椅子の貸与
    2.療養通所介護
    3.ホームヘルパー
    4.レスパイトケア
    5.意思伝達装置の給付

    92  こたえ  こたえなし
    92  説明  -

    93 球麻痺症状が進行したため、経腸経管栄養導入を目的に入院し、胃瘻を造設した。Aさんは、自分で胃瘻管理ができる間は、自宅で療養したいと強く希望した。Aさんも同席した上で、主治医、病棟看護師、理学療法士、退院調整看護師、介護支援専門員および訪問看護師がカンファレンスを行うことになった。
      病棟看護師がカンファレンスで提供する情報として最も重要なのはどれか。
    1.入院中の治療の経過
    2.胃瘻管理の指導内容
    3.利用可能な在宅サービス
    4.リハビリテーションの状況

    93  こたえ  2
    93  説明  病棟看護師は、まず、胃瘻の管理がうまくできるか指導する。

    次の文を読み94~96の問いに答えよ。
     Aさん(52歳、男性)は、2か月で体重が7kg減少した。2か月前から食事のつかえ感があるため受診した。検査の結果、胸部食道癌と診断され、手術目的で入院した。

    94 入院時の検査データは、Hb 9.5g/dl、血清総蛋白5.4g/dl、アルブミン2.5g/dl、AST〈GOT〉24IU/L、ALT〈GPT〉25IU/L、γ‐GTP 38IU/L、尿素窒素18mg/dl、クレアチニン0.7mg/dl、プロトロンビン時間82%(基準80~120)であった。
      Aさんの状況で術後合併症のリスクとなるのはどれか。
    1.出血傾向
    2.腎機能障害
    3.低栄養状態
    4.肝機能障害

    94  こたえ  3
    94  説明  アルブミン低値、ヘモグロビンも平均以下であり低栄養状態が考えられる。

    95 右開胸開腹胸部食道全摘術と胃を用いた食道再建術とが行われた。術後、人工呼吸器が装着され、術後2日目の朝に気管チューブを抜管し、順調に経過していたが、術後3日目に左下葉の無気肺となった。Aさんは痰を喀出する際に痛そうな表情をするが「痛み止めはなるべく使いたくない。我慢できるから大丈夫」と話す。
      無気肺を改善するために適切なのはどれか。2つ選べ。
    1.離床を促す。
    2.胸式呼吸を勧める。
    3.左側臥位を勧める。
    4.鎮痛薬の使用を勧める。
    5.胸腔ドレーンをクランプする。

    95  こたえ  1,4
    95  説明  改善には、術後、体位変換や大きく呼吸をするなどで効果がみられる。

    96 その後、順調に回復し、術後3週目に退院する予定となった。
      退院後の食事の指導で適切なのはどれか。
    1.「蛋白質を控えた食事にしてください」
    2.「食事は1日3回にしてください」
    3.「食事は時間をかけて食べてください」
    4.「食事の前にコップ1杯の水分を摂るようにしてください」
    5.「食後は横になって過ごしてください」

    96  こたえ  3
    96  説明  食事はゆっくりと時間をかけてよく噛んで食べるよう指導する。

    次の文を読み97~99の問いに答えよ。
     Aさん(59歳、女性)は、AM2時ころにバットで殴られたような激しい頭痛を自覚し、嘔吐した。AM4時、Aさんは、頭痛を我慢できなくなったために、家族に付き添われて救急搬送され、緊急入院した。入院時、ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅰ‐1、四肢の麻痺を認めない。

    97 Aさんはくも膜下出血と診断された。
      再出血を防ぐためのケアで適切なのはどれか。
    1.深呼吸を促す。
    2.起坐位とする。
    3.病室を薄暗くする。
    4.頭部を氷枕で冷やす。

    97  こたえ  3
    97  説明  くも膜下出血では、部屋を薄暗くすることや鎮静剤で血圧の上昇を防ぐ。

    98 Aさんは、入院後に緊急開頭術を受けることになった。
      手術を受けるまでの看護で適切なのはどれか。
    1.浣腸を行う。
    2.排痰法の練習を勧める。
    3.テタニー徴候を観察する。
    4.不整脈の出現に注意する。

     98  こたえ  4
    98  説明  くも膜下出血は全身にも影響を及ぼし、不整脈や目の中の出血を起こす。

    99 開頭術後24時間が経過した。JCSⅠ‐2。体温37.5℃。脈拍88/分、血圧138/84mmHg。呼吸数18/分、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98%(酸素吸入3L/分)。脳室ドレナージが行われている。
      Aさんへの看護で適切なのはどれか。
    1.両腋窩を冷やす。
    2.酸素吸入を中止する。
    3.起き上がらないように説明する。
    4.痛み刺激を与えて意識レベルを確認する。

    99  こたえ  3
    99  説明  脳室ドレナージが行われているため、起き上がらないよう説明する。

    次の文を読み100~102の問いに答えよ。
     Aさん(82歳、男性)は、4年前にAlzheimer〈アルツハイマー〉型認知症の診断を受けた。要介護4で、1年前からグループホームで生活している。高血圧症に対して持続性カルシウム拮抗薬を内服している。他に治療を必要とする疾患は認められない。1週前から夜はほとんど眠らず、居間のソファに腰かけたり、歩き回ったりする状態が続いている。昼間もベッドに横になることはない。食欲が低下してきたが、先月よりも体重は2kg増加している。

    100 Aさんは廊下でうずくまっているところを発見された。肩呼吸をしており、四肢に冷感があり下肢の浮腫が強い。体温36.1℃、脈拍120/分、血圧86/50mmHg、呼吸数40/分であった。
      Aさんの状態で最も考えられるのはどれか。
    1.心不全
    2.上気道感染
    3.狭心症発作
    4.閉塞性呼吸障害
    100  こたえ  1
    100  説明  頻脈、足のむくみなどの症状から心不全が考えられる。

    101 Aさんは直ちに救急車で病院に搬送され、治療を受けて症状は軽快した。入院後1週が経過し、尿量が確保されていることを確認したため、入院直後から挿入していた膀胱留置カテーテルを抜去した。抜去3時間後、Aさんはグループホームの職員の名前を大声で呼び始めたため、病棟看護師が病室に行ってみると、Aさんはオムツを外して失禁していた。
      Aさんへの援助で適切なのはどれか。
    1.鎮静薬の使用を検討する。
    2.膀胱留置カテーテルを再度挿入する。
    3.排尿記録をつけ排尿パターンを把握する。
    4.グループホームの職員に付き添いを依頼する。

    101  こたえ  3
    101  説明  急な入院で病院に適応できていないことによる失禁が考えられる。

    102 Aさんは症状が改善し、退院することになった。
      病棟看護師がグループホームの職員と家族とに指導すべき内容として最も適切なのはどれか。
    1.「深呼吸を練習させてください」
    2.「足のむくみを観察してください」
    3.「蛋白質の少ない食事にしてください」
    4.「水分を1日1,500ml以上摂らせてください」

    102  こたえ  2
    102  説明  対症的な治療で症状は軽減されても再発するおそれがある。

    次の文を読み103~105の問いに答えよ。
     Aさん(99歳、女性)は、特別養護老人ホームに入所している。脳卒中の後遺症で左片麻痺がある。肺炎をきっかけに寝たきりになり、食事摂取量が低下した。Aさんは「私はここで最期を迎えたい。痛い思いはしたくない。死ぬときは苦しまないようにしてもらいたい」と何度も話すようになった。娘夫婦と孫とが頻繁に面会に来ている。医師が家族に回復の見込みが低いことを伝え、家族は特別養護老人ホームでの看取りに同意した。

    103 Aさんは「1人で死ぬのは寂しい」と看護師に話した。
      看護師の対応で最も適切なのはどれか。
    1.「死ぬときは苦しくないようですよ」
    2.「Aさんは十分頑張ってきましたね」
    3.「できるだけAさんのそばにいますよ」
    4.「そんなことを言うとご家族が心配しますよ」

    103  こたえ  3
    103  説明  その時々に応じて揺れ動く患者の感情を受け止め、患者の意思決定を支える。

    104 Aさんはほとんど食事を摂らなくなり、尿量も減少してきた。自発的な動きが減少し、傾眠状態となった。
      Aさんの家族への看護師の対応で最も適切なのはどれか。
    1.「状態が不安定なのでケアは職員で行いますね」
    2.「これからはご家族が目を離さないでくださいね」
    3.「刺激せず、なるべくそっとしておいてくださいね」
    4.「これからの経過について説明しますね」

    104  こたえ  4
    104  説明  食事を摂らなくなった、尿量が減少、自発的な動きが減少、傾眠状態から終末期が考えられる。

    105 Aさんは深い昏睡の状態になり、四肢の冷感、チアノーゼ及び下顎呼吸が出現してきた。痰は絡んでいない。医師は付き添っていた家族にAさんの死が近いことを告げた。
      Aさんへの看護師の対応で最も適切なのはどれか。
    1.見守る。
    2.下肢を挙上する。
    3.酸素吸入をする。
    4.気管内吸引をする。

    105  こたえ  1
    105  説明  死を早めることも死を遅らせることもしない。

    次の文を読み106~108の問いに答えよ。
     Aちゃん(2歳10か月)は、両親と生後3か月の妹と4人で暮らしている。Aちゃんは、6日前に発熱および不定形の発疹が腹部と背部とに出現した。解熱薬の使用によって、体温は一時的に低下したが、再び上昇したので受診した。受診時、口唇の充血と乾燥とが著明で、眼球結膜の充血と四肢の硬性浮腫とがみられた。受診時の血液検査の結果は、CRP 15.7mg/dl、AST〈GOT〉22IU/L、ALT〈GPT〉54IU/Lであった。Aちゃんは川崎病と診断され、入院した。アスピリンの内服とγ‐グロブリンの点滴静脈内注射とが開始された。

    106 入院時のAちゃんへの看護で適切なのはどれか。
    1.歩行を禁止する。
    2.高エネルギー食とする。
    3.弾性包帯で下肢を圧迫する。
    4.アナフィラキシー様症状に注意する。

    106  こたえ  4
    106  説明  γ‐グロブリン投与ではアナフィラキシーの出現に注意する。

    107 Aちゃんは妹の誕生後、母親からなかなか離れないことが多くなっていたという。最近は、妹のおもちゃを取り上げ、注意されるとすねて返さないことがあった。Aちゃんは排尿は自立していたが、入院後は失敗することが多くなった。
      Aちゃんのアセスメントで適切なのはどれか。
    1.退行現象がみられる。
    2.自我同一性が確立している。
    3.アタッチメントの形成が不良である。
    4.感情をコントロールする能力の発達が遅れている。

    107  こたえ  1
    107  説明  排尿は自立していたが、入院後は失敗することが多くなったのは退行現象である。

    108 心エコー検査で冠状動脈瘤が発見されたが、Aちゃんは元気にしており、退院することになった。
      Aちゃんの家族への退院指導で適切なのはどれか。
    1.走らせない。
    2.塩分摂取を制限する。
    3.激しく泣かせない。
    4.予防接種は退院後6か月以降に行う。

    108  こたえ  4
    108  説明  γ‐グロブリンの成分が6か月くらいまで残るため、予防接種はそれ以降に行う。

    次の文を読み109~111の問いに答えよ。
     Aさん(25歳、初産婦)は、正常な妊娠経過で妊娠39週5日に3,100gの児を分娩した。分娩所要時間16時間30分、出血量は300ml。会陰切開・縫合術を受けた。

    109 産褥1日。Aさんは、体温36.8℃、脈拍78/分、血圧116/70mmHgである。排尿後の観察では、子宮底の位置は臍下1横指、子宮は硬く触れ、血性悪露が中等量みられる。会陰縫合部に発赤はないが、痛みがあるため円座を使用している。Aさんは「トイレに行きたい感じがはっきりしません」と言う。観察すると膀胱充満はみられなかった。
      Aさんへの対応で最も適切なのはどれか。
    1.「導尿しましょう」
    2.「お水をたくさん飲みましょう」
    3.「3、4時間ごとにトイレに行きましょう」
    4.「縫合部の痛みがなくなれば感覚が戻ってくるでしょう」

    109  こたえ  3
    109  説明  適度な水分摂取を行い、定期的にトイレに行き排尿をすることで徐々に回復する。

    110 産褥2日。Aさんは、体温37.0℃、脈拍84/分、血圧120/70mmHgである。子宮底の位置は臍下2横指、子宮は硬く触れ、血性悪露が少量みられる。乳房に熱感と緊満感とがある。授乳は1、2時間ごとに行っている。会陰縫合部に変化はないが、Aさんは「痛みがあるので座って授乳するのがつらい」と言う。この日の血液検査の結果は、Hb 12.0g/dl、Ht 38%であった。
      Aさんのアセスメントで最も適切なのはどれか。
    1.貧血がある。
    2.感染徴候がある。
    3.乳汁うっ滞がみられる。
    4.授乳時の体位を工夫する必要がある。

    110  こたえ  4
    110  説明  「痛みがあるので座って授乳するのがつらい」という訴えに、授乳時の体位を工夫するよう助言する。

    111 生後3日。Aさんの児は母乳のみを哺乳している。体重2,850g。体温37.3℃、心拍数156/分、呼吸数50/分で周期性呼吸がみられる。児の全身観察では乳房の軽度腫脹がみられる。児の昨日の哺乳回数は12回であった。排便は2回で移行便であり、排尿は4回であった。
      児の観察結果で正常を逸脱している所見はどれか。
    1.排尿回数
    2.体重減少率
    3.乳房の腫脹
    4.周期性呼吸

    111  こたえ  1
    111  説明  排尿は1日10~20回あり、授乳のたびに排尿をすることが多い。

    次の文を読み112~114の問いに答えよ。
     Aさん(35歳、経産婦)は、妊娠中に妊娠糖尿病と診断され、食事療法を行っていた。Aさんは、妊娠39週3日に3,500gの児を自然分娩した。分娩の所要時間は2時間45分、出血量は450ml、第1度会陰裂傷のため縫合術を受けた。児のApgar〈アプガー〉スコアは1分後8点、5分後9点であった。

    112 生後1時間。Aさんの児は、体温36.8℃、心拍数150/分、呼吸数56/分である。呼吸は不規則であるが陥没呼吸や呻吟はみられない。四肢に軽度のチアノーゼがみられる。
      児への対応で最も優先すべきなのはどれか。
    1.沐 浴
    2.血糖値の測定
    3.口腔内の吸引
    4.保育器への収容

    112  こたえ  2
    112  説明  妊娠糖尿病の母親から生まれた児は新生児低血糖をうたがう。

    113 分娩後6時間。Aさんは、体温37.2℃、脈拍64/分、血圧126/68mmHgである。子宮底の位置は臍高、子宮はやや軟らかく触れ、血性悪露が中等量みられる。下腹部痛はないが会陰縫合部の痛みが軽度ある。乳房に緊満はなく、乳腺開口は2、3本である。
      このときのAさんへの対応で最も適切なのはどれか。
    1.床上安静を勧める。
    2.下腹部に温罨法を行う。
    3.子宮底の輪状マッサージを行う。
    4.乳房の自己マッサージを指導する。

    113  こたえ  3
    113  説明  分娩6時間で子宮底の位置は臍高、子宮はやや軟らかいため、子宮底の輪状マッサージを行い子宮収縮を促す。

    114 産褥4日。Aさんの血糖は、食前80mg/dlで、食後2時間には110mg/dlであった。児には2時間ごとに母乳を与えており、退院後も母乳育児を希望している。看護師はAさんから「これからはどのように血糖コントロールをしていくことになりますか」と質問された。
      Aさんへの説明で適切なのはどれか。
    1.自己血糖測定を生涯継続していく必要がある。
    2.インスリンによる血糖コントロールが必要になる。
    3.産褥6週ころにブドウ糖負荷試験を受ける必要がある。
    4.必要エネルギー量は非妊時と同等である。

    114  こたえ  3
    114  説明  1~3か月以内に75gOGTTの検査を行い糖尿病の判定を行う。

    次の文を読み115~117の問いに答えよ。
     Aさん(29歳、女性)は、20歳で短期大学を卒業するのと同時に就職したが「会社に行きたくない」と言い出して、2か月で仕事を辞めた。その後は、自宅で何もせずに過ごしていた。昼夜逆転の生活が長く続いたが、ある日、夜遅く帰宅した父親と就職のことで激しい口論となった。それ以来、昼も夜も起きていて、食事も摂らずに自室に引きこもり、ぶつぶつと独り言を言ったり、笑ったりするようになった。心配した母親に伴われて受診し、統合失調症と診断された。

    115 Aさんの表情は険しく、常に周囲を警戒している。医師が入院を勧めたが、Aさんは興奮し、母親にしがみつきながら「入院はいや。家に連れて帰って」と泣き叫んだ。さらに、診察室のドアの方に走って逃げようとしたため、看護師が制止しようとすると、Aさんはその看護師を突き飛ばした。
      この看護師の対応で適切なのはどれか。2つ選べ。
    1.大きな声で話しかける。
    2.入院を拒否する理由を尋ねる。
    3.母親に入院の説得を依頼する。
    4.看護師と患者の身体の損傷に注意する。
    5.患者と2人きりで話すことができる場所に移動する。

    115  こたえ  2,4
    115  説明  興奮状態にあるAさんに対して看護師が対応する場合には、安全の確保を優先し、興奮状態を沈静化させられる態度で接する。

    116 入院後1か月が経過し、Aさんは看護師に時々笑顔を見せるようになってきた。Aさんは「毎日が退屈」、「早く退院したい」と言うようになった。Aさんを交えたカンファレンスで、病棟で週1回行われている退院支援グループへの参加を検討した。このグループでは、対人関係や社会生活を営むのに必要なスキルの学習が行われている。
      Aさんのグループ参加の目的として、最も優先度が高いのはどれか。
    1.生活リズムを整える。
    2.興奮が抑えられるようになる。
    3.退院後の日中の過ごし方を考える。
    4.他の参加者から問題点の指摘を受ける。

    116  こたえ  3
    116  説明  Aさんの発言から、退院後の生活を少しでも想像できる環境が必要とされている。

    117 退院支援グループに参加し始めてから1か月が経過し、Aさんはグループの他の参加メンバーとも打ち解けて話をするようになった。5回目の参加で、Aさんは「父親は、私の苦しさを分かってくれない。退院しても、また言い争いになりそう」と話した。
      グループに参加しているAさんの担当看護師の対応で、適切なのはどれか。2つ選べ。
    1.Aさんの気持ちを積極的に代弁する。
    2.終了後、Aさんに反省点を報告してもらう。
    3.Aさんの話がテーマとずれないよう介入する。
    4.Aさんに父親とのやり取りのロールプレイを提案する。
    5.Aさんが自分の悩みを表現したことは意義があると話す。

    117  こたえ  4,5
    117  説明  日常の生活をいかに過ごすかをロールプレイすることで父親との適切な距離感を理解することができる。

    次の分を読み118~120の問いに答えよ。
     Aさん(52歳、男性)は、妻と会社員の娘と3人で暮らしている。Aさんは2年前に職場を解雇され、再就職先を探している。以前から飲酒する機会は多かったが、解雇後は朝から酒を飲み続け、妻が止めるように言っても聞き入れなかった。Aさんは、3か月前に自宅近くの診療所でアルコール性肝硬変と診断され、断酒を勧められたが実行できずにいた。Aさんは、妻に伴われて専門医療機関を受診し、アルコール依存症と診断された。

    118 Aさんは、自分がアルコール依存症であることを認めず「酒を減らせば問題ない」と言って説明を聞こうとしない。
      家族への看護師の対応で適切なのはどれか。
    1.Aさんの就職活動に家族が協力するように提案する。
    2.Aさんの飲酒量を家族が記録しておくように指示する。
    3.どのような対応がAさんの治療意欲を阻害するかについて説明する。
    4.Aさんが治療を拒否している間は、家族にできることはないと伝える。

    118  こたえ  3
    118  説明  アルコール依存症の患者は、自分が依存症であることを認めないため、患者が看護師の言葉を聞き入れることから始める。

    119 Aさんは黄疸がみられるようになったことをきっかけに、アルコール依存症の治療を受けることになった。妻は、これまで1日中酒ばかり飲んでいたAさんに対する強い不満を看護師に話した。
      看護師から妻への助言で最も適切なのはどれか。
    1.家にある酒類はすべて捨てるように話す。
    2.Aさんの代わりに家計を支えるように話す。
    3.Aさんに飲酒の害を再度伝えることを提案する。
    4.家族のためのセルフヘルプグループへの参加を勧める。

    119  こたえ  4
    119  説明  アルコール依存症の人が断酒を続けていくには、自助グループへの参加や、周囲の人々の理解が大きな力となる。

    120 ある受診日に、Aさんは「3か月お酒を飲まないでいましたが、昨日また飲んでしまいました」と話した。看護師は、それまで断酒を続けたAさんの努力を認めた。
      次に、看護師がAさんに話す内容で適切なのはどれか。
    1.「意志を強く持たないといけません」
    2.「昨日はなぜ飲みたくなったのですか」
    3.「3か月頑張ったから、少しくらいは大丈夫です」
    4.「家族の信頼を失うようなことをするのは止めましょう」

    120  こたえ  2
    120  説明  看護師は、それまでの断酒を続けたAさんの努力を認めていたため、まず、どうして飲みたくなったのか、傾聴することが大切である。
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