ショック 看護学生嘆きの部屋

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    ショック






    ショック(shock)
    組織を潅流する血流が低下し正常な細胞活動が維持できなくなった状態

    ○循環動態の変化による分類と原因
    ・循環血液量減少性ショック: 
        出血、熱傷、多尿、嘔吐、下痢、ネフローゼ症候群
    ・心原性ショック: 
        急性心筋梗塞、急性心筋炎、心筋疾患、弁膜疾患、心破裂、心室中隔穿孔、術後低心拍出量症候群、乳頭筋断裂、心タンポナーデ、肺塞栓症、緊張性気胸、薬物(抗腫瘍薬)
    ・血管性ショック: 
        敗血症性ショック、アナフィラキシーショック、神経原性ショック、血管拡張薬過剰投与
    ○症状
    蒼白 pallor
    虚脱 prostration
    脈拍触知不能 pulselessness
    冷汗 perspiration
    呼吸不全 pulmonary
    ○指標
    ・出血量
      下腿骨折: 500ml
      大腿骨折: 1000ml
      骨盤骨折: 2000ml
    ・ショック指数
      ショック指数(出血量の概算 L) = 脈拍 / 収縮期血圧
      1.0以下に保つことが重要
     ・尿量
      臓器循環不全を評価するのに重要: 1 ml/kg/hr を目標とする
      尿量が保たれていれば他臓器血流も維持されていると考えてよい
    ○鑑別
    頭部外傷だけ(⇒Cushingの3徴候)では一般的にショックにならない
     →ショックの原因検索と治療が常に優先される
    ○治療
    救急措置
     ・気道確保
     ・血管確保
     ・酸素吸入: 組織低酸素状態を改善させる
     ・必要ならば人工呼吸器による呼吸管理
     ・トレンデレンブルグ体位:静脈還流量の上昇はわずか、むしろ横隔膜圧迫による呼吸の障害、脳圧上昇といったマイナス面もある。
    ○禁忌
    ノルエピネフリンはα作用が強いためhypovolemic shock には禁忌


    ○循環血液量減少性ショック
    ⇒外傷と循環
     前負荷の著しい減少により心拍出量が低下しショックをきたす
    ○病態
    循環血液量の15%以下の喪失
     蒼白で冷たく汗でしっとりしている
     血圧は一般には保たれている→起立性低血圧をみる(平均血圧20mmHg下がり脈拍20/分増えれば陽性)
     ・頻脈
     ・脈圧減少
     循環血液量の20~30%の喪失 ■血圧低下
     ・皮膚蒼白
     ・チアノーゼ出現
     ・努力呼吸
    ○検査
    急性の出血では間質液の血管内への以降などにより血液が希釈されるまでは貧血は認めない→頻脈、脈圧減少、起立性低血圧などの身体所見のほうが有用。


    ○心原性ショック
    心ポンプ作用の急激かつ高度な低下により心拍出量が低下し急性循環不全をきたした状態
    嫌気性解糖により血中の乳酸が増加しアシドーシスとなる
    血中カテコラミンも上昇


    ○敗血症性ショック
    重症敗血症に、さらに輸液に反応しない低血圧を来たした状態。
    ○病態
    warm shock
     ・高心拍出量性ショックの状態
     ・代償性に過呼吸になってアルカローシス
     cold shock
     ・障害された血管から血漿の流出と発汗により循環血液量は減少し低心拍出量となる
     ・血液が淀み代謝産物でアシドーシス
     ・重症化するとDIC、ARDS、MOFと進行する
    ○臨床症状
    脈拍95/分以上は死亡の可能性は低くなる(陰性尤度比0.1)。
    ○治療
    輸液: 中心静脈圧10~12cmH2Oになるまで十分に行う
    昇圧剤: まずドパミン、昇圧が得られなければノルエピネフリン併用


    ○アナフィラキシーショック
    血管拡張と血漿漏出により循環血液量減少をきたす
    Ⅰ型アレルギーの症状: 気道平滑筋収縮と気道浮腫、分泌亢進による閉塞、血管性浮腫、蕁麻疹
    原因物質投与後ほとんどが5分以内に出現し、原則として症状の発現が早いほど重篤
    ○初期治療
    原因として疑われる物質の投与や接触を中止
    呼吸困難あればまず気道確保
    循環血液量は減少しているので急速輸液を行う
    エピネフリン投与: 軽症~中等症ならば0.3~0.5mLを皮下注か筋注。重症ならばボスミン1Aを10mLの生食でうすめ、そのうち1mLを30秒から1分かけて静注。エピネフリンのβ1作用により心収縮力および心拍数を増加させ、β2作用により気管支拡張とともに細胞内cAMPを増加させ、肥満細胞や好塩基球からの化学伝達物質の放出を抑制する。
    β遮断薬を服用している患者はエピネフリンに反応しない可能性があり、グルカゴンの使用が有効な場合がある
    ○2次的治療
    さらなる病態の改善、遅発型反応(初期症状発現後、6~12時間経過してから再び症状が発現し数日続くこと)の抑制などのために行う
    血圧安定化のために、循環血液量減少がある場合は輸液を行う。カテコラミンとしてドパミンを、効果が不十分のときはエピネフリンを、末梢血管拡張が著明な場合はノルエピネフリンを持続静注する
    アミノフィリン、副腎皮質ステロイド、抗ヒスタミン剤が使用される
    ○ラテックスアレルギー
    ハイリスクとして熱帯の果物(アミノ酸配列の一部がラテックスと類似)などに対する食物アレルギーのある人にも注意
    ○アナフィラキシー様反応
    IgEを介さない
    ある特定の薬物の最初の投与後に生じることがある
    臨床像や治療法はアナフィラキシーと同じ


    ○神経原性ショック
    交感神経系に影響を与える疾患や薬剤により血管が急激に拡張し有効循環血液量の減少により血圧が低下
    高位脊髄麻酔によって遠心性交感神経を遮断した場合にしばしばみられる
    皮膚は温かく乾燥している(⇔循環血液量減少性ショックなど)
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    [ 2012/12/14 17:00 ] 病理学 | TB(0) | CM(0)
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