麻酔導入に関連した術前術中術後 看護学生嘆きの部屋

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    麻酔導入に関連した術前術中術後






    麻酔導入に関連した術前術中術後

    ○術前の準備

    術前のチェック項目
    ・ 日常生活の程度(制限はあるか?走れるか、階段上れるか、など)
    ・ 普段の血圧、脈拍、熱などバイタルサイン
    ・ 体重、身長とその変化
    ・ 呼吸機能 FEV1.0 1000ml以下要相談 1500ml以下注意 >1500ml OK
    ・ 心機能 ECG(異常があれば負荷心電図)、心エコー、心カテーテル
    ・ 肝腎機能、DM、甲状腺機能などの現在の状態と最近の変化
    ・ 胸部、腹部X-p
    ・ 普段の処方~どんな薬を飲んでるのか
    ・ 麻酔申込書との食い違いはないか
    ・ 術式の把握~外科医はどんなことをするのか?外科医に直接聞いて確認
    ・ 手術の範囲は、時間は、体位は、予想出血量は
    ・ 輸血の用意はあるか、その種類・量は
    問診
    ・ 一通りの病歴聴取。現病歴、既往歴の把握。
    ・ 過去の麻酔歴、家族の麻酔異常
    ・ 開口障害はないか、頚部後屈はOKか(挿管困難の可能性)
    ・ 薬物アレルギー、喘息の有無
    ・ 胸部聴診
    ・ 麻酔承諾書
    ・ 麻酔の必要性
    ・ 麻酔手技の説明
    ・ 絶飲食・前投薬の指示
    ・ リスクの説明
    ・ 輸血の可能性
    ・ 術後の状態、などについて説明


    前投薬
    ・出棟前に口や気道を乾かすため硫酸アトロピン筋注(乾かす必要がなければ不要)
     ※硫酸アトロピンは、口腔内の分泌物を抑制し、マスク換気や挿管をしやすくするために投与する。
      筋注は疼痛が強く、投与後はのどが渇いて不快であり、通常のは不要。
      挿管困難が疑われる人、ファイバー挿管を行なう予定の人、などに投与。
      なお、筋注投与では挿管時などの副交感神経反射(徐脈)は抑制できない。
    ・虚血性心疾患にはニトロダーム or フランドルテープを出棟前に貼付
    ・必要なら手術前夜に眠剤を内服
    ・鎮静は経口セルシンや、ドルミカム5mg(0.1mg/kg)を筋注。

    飲食
    ・食事:前日の夕食まで
    ・飲水:麻酔導入の6時間程度前まで(朝からの手術なら、深夜まで)
     ※輸液:午後開始なら朝より輸液が必要。
     
    既往に喘息がある場合
    ・いつからか?
    ・最後の発作はいつか、一週間以内にあった場合緊急性のない手術は延期も考慮
    ・最も激しい発作はどのような発作だったか
    ・どんな時に悪化するか
    ・現在の投薬は当日朝まで継続
    ・吸入β刺激剤:導入1時間前
    ・必要なら吸入ステロイドを導入前に行なう

    ASAのリスクファクター
     (ASA-PS=アメリカ麻酔科学会における全身状態分類)
      PS1(手術となる原因以外は)健康な患者
      PS2軽度の全身疾患をもつ患者
      PS3重度の全身疾患をもつ患者
      PS4生命を脅かすような重度の全身疾患をもつ患者
      PS5手術なしでは生存不可能な瀕死状態の患者
      PS6臓器移植のドナーとなる、脳死と宣告された患者

    ○患者入室から麻酔導入まで

    ・患者確認をする。患者に名前を言ってもらいネームバンドの氏名と同じであることを確認する。
    ・患者が入室したら何か話しかける。「昨日は眠れましたか」「気分はどうですか」など。 
     名前を確認する。
     術野が右か左か、手か足かなども話しかけながら確認する。「直すのは右でしたね」
    ・モニター装着し血圧、心拍数、SaO2などバイタルサインを確認。O2吸入開始。
    ・プロポフォール、ラボナール、マスキュラックスなどをIV開始。
     入眠し、呼吸も止まる。
    ・入眠確認後、バッグ・マスクにて人工呼吸開始。
     マスクをフィットさせ、バッグを押す。
     胸の上がりを確認。 麻酔の投与開始となる。
     バッグ・マスクで人工呼吸を続ける。
     バッグが張ってくるなら、マスクを少し浮かせてガスを抜く。
     筋弛緩が得られ、適切な麻酔深度が得られたら挿管操作となる。
    ・麻酔が充分でないと、挿管時に血圧上昇、不整脈が出ることが有る。
    ・不整脈の出現には、100%酸素にて換気を行う。麻酔深度が適切になれば通常は治まる。
    ・血圧の上昇は、吸入麻酔薬の濃度を上げるか、麻酔深度が適切と判断すれば降圧薬(ニカ
    ルジピン、ヘルベッサーなど)を投与する。

    ○術中

    ・モニターを見る。血圧、心拍、体温、SaO2、ETCO2、その他は良いか。
     点滴台を見る。点滴はスムーズに落ちているか。速度は良いか。
     患者を見る。胸は上がっているか、チューブはずれていないか。
     点滴の入っている腕ははれてないか。どこか圧迫されていないか。
     患者をさわる。体温はどうか。
     術野を見る。手術の進行はどうか、出血はどうか。血の色はおかしくないか。
     尿量を見る。初めの尿量はいくらか。その後1ml/kg/hr出ているか。色はどうか。
    ・重症例や長時間手術では血ガスを測定する。カプノメーターとPaCO2との差を確認。電解質、血糖チェック。

    ○術中モニター
     基本(必須)モニターとして心電図、血圧、パルスオキシメーター、カプノメーター、体温。
     その他、必要に応じて中心静脈圧、肺動脈カテーテル、経食道エコーなど。
    ・血圧 90~150mmHg
    ・心拍数 50~100/分
    ・体温 術中は下がりやすい
    ・SaO2 普通98以上。95でPaO2は約70。
    ・尿量 術中0.5~1ml/kg/hrは必要。
        少ないときは輸液負荷。
        また、カテーテルの閉塞がないかチェック。
    ・血糖 術中は200までにおさえる。
    ・患者の顔色、手足の色、温度、瞳孔など

    ○手術終了・麻酔終了
    ・口腔内吸引、気管内吸引
    ・意識状態、筋力の回復をチェック呼びかけに開眼するか。開口できるか。手が握れるか。
    ・呼吸、意識がOKで、循環が安定しているなら抜管。
     抜管後口腔内を吸引。
    ・100%O2マスクで投与。
     呼吸状態を観察。
     舌根沈下、上気道閉塞はないかを聴診、視診で確認する。
     痛みはないか、吐き気はないか、チアノーゼはないか、嗄声はないかをチェック。
     自ら患者に話しかける。


    ○術後
    ・観察項目はバイタル(BP、HR、RR、BT)、
          肺音、心音、意識状態、悪心・嘔吐、疼痛、咽頭痛、嗄声など。
    ・ 腰椎麻酔の場合、麻酔レベル。
    ・ 硬膜外麻酔を併用した場合、神経症状の有無、鎮痛のレベルなどもみる。

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    [ 2012/12/18 14:38 ] 外科・手術療法 | TB(0) | CM(0)
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