甲状腺ホルモン 看護学生嘆きの部屋

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    甲状腺ホルモン






    甲状腺ホルモン

    ・T4(サイロキシン)…甲状腺から分泌される93%を占める。半減期7日
    ・T3(トリヨードサイロニン)…T4の脱ヨード化により合成される。半減期9時間。T4より活性が強い
    ・rT3(逆トリヨードサイロニン)…分泌されたT4の半分が脱ヨード化されて合成される。不活型

    ○作用
    甲状腺ホルモンの作用は熱の産生と代謝の亢進である。
    甲状腺ホルモン受容体(TR)は、全身の細胞に広く分布する核内レセプターである。肝臓or標的細胞の細胞質でT3に変換されてから結合する。リガンド結合型TRはRXRとよばれる別の核内レセプター蛋白と二量体を形成してDNAに結合し転写を調節する

    ○甲状腺機能検査
    ・血清TSH値:微量から測定できるので最も有用
    ・血清甲状腺ホルモン値:freeT3の方が働きと直結しているが、T3はT4に依存しているのでfreeT4 の測定を優先させる
    ・甲状腺ヨード摂取率:123Iによりホルモン合成能を総合的に反映。
              前処置として2週間のヨード制限食が必要。99mTcO4-も使われるが、ヨード制限が不必要な代わりに取り込み能の評価しかできない
    ・TRH負荷試験:TSHが低い時に下垂体性か視床下部性かの鑑別をする
    ・血清サイログロブリン値:高分化型の甲状腺腺腫で産生されるので術後経過観察に用いる

    ○甲状腺自己抗体
    ・抗サイログロブリン抗体
     甲状腺濾胞成分であるサイログロブリン(Tg)に対する抗体で、橋本病・バセドウ病の95%で陽性を示す
    ・抗TPO抗体
     抗ミクロソーム抗体の主要対応抗原は甲状腺ペルオキシダーゼ(TPO)である。
     橋本病の85%以上で陽性を示し、その活動性と相関する一方で、バセドウ病の80%でも陽性を示す
    ・抗TSHレセプター抗体(TRAb)
     甲状腺細胞膜TSHレセプターと123I -TSHとの結合阻害率(TBII)で測定される。
     バセドウ病の90%以上で陽性を示す。
     甲状腺機能低下症でも、甲状腺刺激遮断抗体(TSBAb)のために強陽性を示すことがある
    ・甲状腺刺激抗体(TSAb)
     培養甲状腺細胞のcAMPの産生刺激活性を指標に測定される。
    バセドウ病で特異的に陽性を示す

    甲状腺疾患

    ○甲状腺腫の性状による分類
    ・びまん性腫大…橋本病・バセドウ病
    ・結節性腫大…甲状腺腺腫・甲状腺癌・乳頭癌
    ・萎縮性…先天性甲状腺欠損・甲状腺機能低下症

    ○甲状腺機能による分類
    ・機能亢進症…≪原発性≫バセドウ病・機能性甲状腺腫・破壊性甲状腺炎
    ≪続発性≫TSH産生下垂体腫瘍・胞状奇胎・絨毛腫瘍・下垂体甲状腺ホルモン不応症
    ・機能低下症…≪原発性≫橋本病・甲状腺腫摘出・阻害型TSH受容体抗体・ヨードの過剰摂取
    ≪続発性≫下垂体性・視床下部性
    ≪その他≫甲状腺ホルモン不応症、無痛性・亜急性甲状腺炎後の一過性甲状腺機能低下症

    ○遺伝子異常によって起こる甲状腺疾患
    ・先天性下垂体複合欠損症(先天性TSH/GH/PRL複合欠損症)
     下垂体内の転写因子であるPit1の異常により、3つのホルモンが欠損している。
     下垂体性甲状腺機能低下症の他、成長ホルモン分泌不全性低身長症、授乳期の乳汁分泌不良も起こる
    ・先天性TSH単独欠損症
     TSHβ遺伝子の点突然変異による。
     下垂体性甲状腺機能低下症となる
    ・TSH不応症
     甲状腺のTSH受容体の点突然変異により、TSHに不応となり、原発性甲状腺機能低下症となる
    ・機能性甲状腺腫
     TSH不応症と同じく、甲状腺のTSH受容体の点突然変異であるが、こちらはTSHなしで刺激が入り、原発性甲状腺機能亢進症となる
    ・甲状腺ホルモン不応症
     T3受容体遺伝子の点変異や欠失による
    ・ヨード取り込み異常症
     Na/I共輸送体の変異により、ヨードの取り込みが低下

    ○甲状腺機能亢進症をきたす疾患
    ・バセドウ病(グレーブス病)
     甲状腺のびまん性腫大による中毒性甲状腺腫。
     甲状腺機能応進症の原因としては圧倒的に最多。
     抗TSHレセプター抗体が産生され受容体を刺激するため、甲状腺ホルモンが過剰放出される。
     血中TSHは低下
    ・機能性甲状腺腫 (プランマー病)
     甲状腺ホルモンを産生する結節性中毒性の甲状腺腫から起こる甲状腺機能亢進症。
     甲状腺シンチで結節部にのみ123Iの集積があるのが診断上の特徴
    ・TSH産生腫瘍
     下垂体腫瘍などの腫瘍がTSHを過剰分泌することによる。きわめてまれ
    ・胞状奇胎
     悪性絨毛上皮腫 hCGを大量に分泌し、hCGのTSH様作用により甲状腺機能亢進をきたす
    ・破壊性甲状腺炎
     亜急性甲状腺炎や無痛性甲状腺炎(←橋本病による)によって、濾胞上皮が破壊されるために中の甲状腺ホルモンが漏れ出す。
     これによって一過性に甲状腺機能亢進症を生じる
    -----------------------------------------------------------------------------------
    ○バセドウ病(Basedow's disease)
    抗TSHレセプター抗体の刺激により、びまん性の甲状腺腫と甲状腺機能亢進症をきたす自己免疫性甲状腺疾患
    人口あたり0.1~0.6%と頻度は少ないが、甲状腺の内科的疾患の中では最も多い。
    20~50歳の女性に好発(男女比=1:4)

    症状
     メルゼブルグの3主徴(甲状腺腫・頻脈・眼球突出)の他、体重減少、発汗過多、体温上昇、動悸、労作時息切れ、不整脈、手指振戦、筋力低下、情緒不安定、食欲亢進、下痢などが自覚所見として訴えられる。
     他覚所見としては、ステルワーグ徴候(瞬目運動減少)、メビウス徴候(輻輳困難)、グレーフェ徴候(下方注視の際に上眼瞼縁と角膜上縁との間に強膜が見える)などの眼症状、前脛骨粘液水腫・ばち状指などの皮膚症状が認められる。
     なお、甲状腺腫はびまん性で弾性軟の高度を示すことが多い

    検査
    ・内分泌検査…血清freeT3・freeT4高値、血清TSH低値、血清サイログロブリン高値
    ・甲状腺シンチグラフィー…びまん性の甲状腺腫、123I 摂取率上昇
    ・免疫血清学的検査…抗TSHレセプター抗体・甲状腺刺激抗体などの自己抗体が検出される
    ・血液生化学検査…血清コレステロール低値、血清アルカリホスファターゼ(ALP)高値、ChE高値など
    ・眼窩CT・MRI検査…眼球突出、外眼筋の肥大、眼瞼浮腫
    ・甲状腺超音波断層撮影…不均一な低エコーを示すびまん性甲状腺腫、ドプラエコーでは豊富な血流を示す

    治療
    ・薬物療法…メチマゾール・プロピルチオウラシルなどの抗甲状腺薬(遅効性。副作用に無顆粒球症など) 無機ヨード(即効性)
     β遮断薬(循環器症状に対して併用される)
    ・131I 療法…主として中高年者を対象とする。治療後の甲状腺機能低下症に注意
    ・甲状腺亜全摘術…若年で甲状腺腫が比較的大きい症例が対象になることが多い
    ・放射線照射、ステロイド投与…眼症状に対して行われる

    病型と鑑別
     ・原発性
      橋本病・甲状腺腫摘出・阻害型TSH受容体抗体・ヨードの過剰摂取。血清TSH高値、甲状腺ホルモン低値。
     ・続発性(中枢性)
      下垂体性・視床下部性の2病態。ともに血清TSH低値を示すが、TRH負荷試験をして反応があれば視床下部性、反応がなければ下垂体性と鑑別できる
     ・全身型(甲状腺ホルモン不応症)血清TSH高値は原発性と同じだが、甲状腺ホルモン高値から鑑別する

    原因と診断
    ・急性甲状腺炎
     直接には細菌・真菌の感染によるが、殺菌効果のあるヨードを含む甲状腺にそういう感染が起こるには、先天的に下咽頭梨状窩瘻があるという素因が存在する。
     これは、胎生期の甲状舌管(甲状腺が下降した後に舌とつながっている管)の遺残であり、なぜか左葉に多く、ここから菌が侵入する。
     診断は、エコーにて低エコー、腹痛、食道造影にて下咽頭梨状窩瘻の存在確認による
    ・亜急性甲状腺炎
     ウイルス感染との関連や、HLA-Bw35との関連が示唆されているが、確証はない。
     症状としては、感冒様症状が先行し、前頚部の疼痛(放散痛)と圧痛のある甲状腺腫が発生し、しばしばそれが移動する。過性の破壊性甲状腺機能亢進症を伴う。一般検査ではCRP上昇、血沈亢進がみられるが、細菌感染ではないので白血球増加はみられない。甲状腺検査では初期に破壊性にT3/4上昇とTSH低下があって、123I 摂取率の低下もみられる。
     エコーでは炎症部位の不均一な低エコー領域が認められる
    ・慢性甲状腺炎
     (橋本病) 自己免疫性疾患であり、病因としては抗サイログロブリン抗体や抗ミクロゾーム抗体と リンパ球による破壊が考えられる。
     症状としては、びまん性で圧痛がなく硬い甲状腺腫、緩慢に進行する甲状腺概能低下症(ただし15~20%の患者にとどまる)がみられる。
      一過性の破壊性甲状腺機能亢進症を伴うこともある。
      検査としては、高γグロブリン血症とそれによる血沈亢進、抗サイロゲロプリン抗体や抗ミクロゾーム抗体、甲状腺シンチグラフィーやエコーでは炎症を反映してびまん性or不均一な分布を示す
    --------------------------------------------------------------------------------------
    ○橋本病(Hashimoto's thyroiditis)
     びまん性甲状腺腫を有し、バセドウ病などの他の甲状腺腫をきたす疾患がなく、以下の基準を1つ以上満たすもの

     ・橋本病の病理組織学的特徴(間質のリンパ球浸潤・線維化増強、濾胞上皮細胞の変性・崩壊)を認める
    ・抗甲状腺自己抗体(抗サイログロブリン抗体・抗TPO抗体)陽性
      ※原発性甲状腺機能低下症で、甲状腺腫を欠くものは特発性粘液水腫とよばれ、橋本病の亜型と考えられている

     全甲状腺疾患中最も頻度が高く、原発性甲状腺機能低下症の大部分を占めるが、症状がなく治療を必要としない場合が大部分である。
     男女比は1:20以上と圧倒的に女性に多い。
     また、すべての年齢層に分布するが、30~50歳代に特に多い

     橋本病は、臓器特異性自己免疫疾患の代表である。
     甲状腺にはリンパ球浸潤や濾胞の破壊が認められ、血中には抗甲状腺自己抗体が検出される。
     通常、橋本病では甲状腺濾胞の破壊に伴い、甲状腺機能は低下していくが、リンパ球浸潤、濾胞の破壊、線維化の程度や抗甲状腺自己抗体の抗体価は個人によってさまざまで、甲状腺機能も正常から著しい機能低下症まで多様である。
     橋本病を基礎疾患として、無痛性甲状腺炎が発症することがある。
     無痛性甲状腺炎では組織の破壊が起こり、一過性に甲状腺機能亢進症となるが、自然に回復する

    症状
    ・頚部腫脹…甲状腺腫(硬く表面不整、びまん性)による。急性増悪の際には甲状腺の自発痛・圧痛が強い
    ・甲状腺機能低下症による症状…全身倦怠感、浮腫、嗄声、易疲労感、低体温、寒がり、貧血、巨大舌、便秘、皮膚乾燥、嗜眠傾向、無力感、息切れ、脱毛など
    ・無痛性甲状腺炎による症状…心悸亢進、手指振戦、多汗、体重減少などの甲状腺中毒症状
    ・急性増悪による症状…前頸部痛や発熱(高熱)を認める

    検査
    ・免疫血清学的検査
     抗サイログロブリン抗体・抗TPO抗体陽性、赤沈亢進、高γグロブリン血症、膠質反応高値
    ・内分泌検査
     甲状腺ホルモン値・TSH値・甲状腺123I 摂取率は病態によって上昇する場合もあれば、低下する場合もある
    ・血液検査
     多くは正球性正色素性貧血を示す。
     血清コレステロール値上昇、CK・LDH・ASTなどの筋原性酵素の上昇が認められる
    ・甲状腺超音波断層撮影
     深部エコーの低下を伴うびまん性甲状腺腫を認める

    治療
    ・甲状腺ホルモン正常例では、原則として経過観察でよい
    ・甲状腺機能低下症では、合成甲状腺ホルモン剤の投与を行う
    ・急性増悪時には、NSAIDsを投与する

    --------------------------------------------------------------------------------------
    甲状腺腫瘍(thyroid tumor)
     甲状腺の上皮系および間葉系の細胞を発生母地とする新生物
     甲状腺腫瘍の頻度は人口の4~7%程度と考えられており、非常に高い(大部分は良性腫瘍)。
     悪性腫瘍では乳頭腺癌が約80%を占め、圧倒的に頻度が高い。
     なお、良性・悪性腫瘍とも女性に多い
     
    分類
    ・良性腫瘍
     甲状腺腺腫(濾胞上皮から発生する良性腫瘍)
     腺腫様甲状腺腫(一部の濾胞上皮細胞の増殖・変性、コロイドの貯留、間質の増殖)
    ・悪性腫瘍
     甲状腺乳頭癌 石のように硬い結節性甲状腺腫。浸潤傾向はそれほど強くない。
     予後はきわめて良好。20~30歳台からの発症例が多い。
     高齢or若年(10歳台)での発症は20~30歳台に比べるとやや予後が悪い。
     リンパ行性に転移し、局所リンパ節への転移は比較的早期から認められる
     ○甲状腺濾胞癌
      甲状腺癌の10%程度を占める。
      30~40歳台に多い。
      小濾胞構造を保ったまま増殖するので、液胞腺腫と組織学的な鑑別が困難なこともある。
      予後は比較的良好。
      血行性に転移する(肺と骨に多い)。
      頚リンパ節が侵されることはめったにない
     ○甲状腺髄様癌
      C細胞(カルシトニン分泌細胞)由来の悪性腫瘍。MEN2型を合併することが多く、予後不良である。
      CEA・カルシトニン高値。
      ペンタガストリン・カルシウム負荷こよるカルシトニン過剰反応がみられる。
      約80%は弧発性であるが、残りの約20%は常染色体優性遺伝の形式をとって家族性に発現する
     ○甲状腺未分化癌
      急激に増大、周囲に浸潤する。転移の頻度も高い。
      予後は非常に悪い。頚部に圧迫感・疼痛・熱感を覚え、皮膚発赤、嗄声、呼吸困難、嚥下困難をきたすこともある。
      発熱や体重減少などの全身症状もしばしば出現する。
      甲状腺腫は硬く周囲と癒着し、その境界は不鮮明だが、時に壊死に至り軟化することもある
     ○悪性リンパ腫
      甲状腺原発の非ホジキンリンパ腫で、B細胞性が多い。
      急速に増大し、未分化癌ほどでもないが浸潤傾向は強い。
      しかし、予後は比較的良好である。
      橋本病からの移行例が少なくない。60歳以上の高齢者に好発する

    症状
    ・頚部腫脹…多くの甲状腺腫瘍の唯一の症状
    良性腫瘍では、通常単発性で表面平滑、可動性良好な弾性硬の結節性甲状腺腫
    悪性腫瘍では、通常硬く表面不整な結節性甲状腺腫
    ・甲状腺機能亢進症による症状…機能性腺腫や中毒性多結節性甲状腺腫に限って、労作時の動悸・息切れ・頻脈・手指振戦などが認められる
    ・周辺臓器への浸潤による症状…未分化癌や悪性リンパ腫では呼吸困難・嚥下困難・嗄声などの症状を伴うことがある

    検査
    ・ホルモン検査
     濾胞上皮細胞由来の腫瘍では、通常甲状腺ホルモン値は正常、サイログロブリン高値となることが多い
    ・甲状腺超音波断層撮影
     腺腫では、境界明瞭で辺縁平滑、ほぼ均一の内部エコーを有する。
     乳頭癌では腫瘤像を認め、その内部エコーは不均一で低く、辺縁は不整。甲状腺液胞癌では低エコー帯の腫瘤陰影を呈するが、濾胞腺種との鑑別は困難である。
     髄様癌では比較的辺縁がスムーズな低エコー帯で、しばしば内部に粗い石灰沈着が認められることがある。
     未分化癌では著しく不整で境界不明瞭な腫瘤が見られ、その内部は低エコーでしかも不均一である。
     しばしば内部に粗大な石灰化を認めることがある。
     悪性リンパ腫ではリンパ節同様の低エコー帯を示す
    ・甲状腺細胞診(穿刺吸引細胞診)
     乳頭癌では重積する乳頭状の細胞集団、核内封入体、核膜陥入像、砂粒腫様小体などが認められる。
     濾胞癌では濾胞状構造を示す腫瘍細胞集団を採取できるが、濾胞腺種と鑑別不可能である。
     髄様癌では、散在する紡錘形の腫瘍細胞とアミロイドが認められる。
     悪性リンパ腫や未分化癌では組織型診断のために生検が必要なことがある
    ・123I /99mTcシンチグラム
     プランマー病では腫瘍にアイソトープが集積する"hot nodule"が特徴であるが、ホルモン非産生腫瘍では腫瘍部にアイソトープの集積がない"cold nodule"となる
    ・201Tlシンチグラム
     悪性腫瘍の方が摂取率が高くクリアランスが悪いため、遅延相でも集積像が認められることが多い
    ・67Gaシンチグラム
     未分化癌・悪性リンパ腫にて集積を認める

    治療
    ・良性腫瘍…経過観察or甲状腺ホルモンの投与
    ・乳頭癌・濾胞癌…手術(遠隔転移時には、甲状腺全摘+131I 大量投与)
    ・髄様癌…手術(MEN2型に伴い、褐色細胞腫の合併がある場合は、褐色細胞腫の手術を先に行う)
    ・未分化癌…化学療法+放射線療法
    ・悪性リンパ腫…放射線療法(+化学療法)
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    [ 2012/12/21 19:00 ] 解剖生理 | TB(0) | CM(0)
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