術後 呼吸器合併症 看護学生嘆きの部屋

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    術後 呼吸器合併症






    呼吸器合併症

    観察項目(術前)
    ① 喫煙歴の有無
    ② BMI
    ③ 年齢
    ④ %VC、FEV
    ⑤ 手術方法
    ⑥ 手術中体位
    ⑦ 全身麻酔
    ⑧ 痰の有無
    ⑨ 痰の性状・色・量・粘調度
    ⑩ 肺副雑音の有無
    ⑪ 呼吸状態
     ・呼吸音(air入り・左右差)・呼吸回数・呼吸パターン(異常呼吸・胸郭の動き)
    ⑫ SPO2,Hb、赤血球
    ⑬ 血圧、脈拍、体温
    ⑭ 術前訓練の有無と理解力(喀痰喀出、深呼吸、早期離床)


    観察項目(術後)
    ① 痰の有無
    ② 痰の性状・色・量
    ③ 肺音
    ④ 呼吸状態
    ・呼吸音(air入り・左右差)
    ・呼吸回数
    ・ 呼吸パターン(異常呼吸・胸郭の動き)
    ⑤ 疼痛の強さ
    ⑥ 疼痛コントロールの薬剤の有無
    ⑦ 喀痰が自分でできているか
    ⑧ SPO2,Hb、赤血球
    ⑨ チアノーゼの有無
    ⑩ 血圧、脈拍、体温
    ⑪ 酸素療法が正しく行なわれているか(流量、チューブのねじれ)
    ⑫ 炎症データ(CRP、白血球)
    ⑬ 口腔内乾燥の有無

    ----------------------------------------------------------------------------------------------
    予測される呼吸器合併症

    ○喫煙歴の有無
     喫煙は、長期的には肺実質へ肺気腫のような不可逆的な変化をもたらす。
     この変化は禁煙によっては改善しない。
     喫煙により、気道粘膜の繊毛運動の低下や末梢気道の機能低下、気道内分泌物の増加がみられるとさ れており、術前8週以上の禁煙が必要。

    ○BMI
     BMIが25を超えていると、リスクが増えるといわれている。
     肥満患者は胸壁への脂肪付着や、腹部からの圧迫により、胸郭コンプライアンスが低下する。

    ○年齢
     加齢(特に70歳以上)に伴い肺機能は低下する。
     (%VC、FEVの低下)

    ○拘束性肺疾患の有無
     肺線維症・肥満などの肺が拡張し難い状態では、拘束性肺疾患は肺が十分拡張できず肺活量(VC) の減少や肺仕事量が増加する。
     %VCの減少は肺が拡張しないため深呼吸が十分に行えない。
     そのため、肺が小さくなった状態で呼吸するため無気肺を合併しやすい。

    ○閉塞性肺疾患の有無
     気管支喘息・慢性気管支炎・肺気腫では、1秒量(FEV)の低下、気道抵抗の増加・呼気時間の延長・呼吸仕事量が増加する。
     FEVとは、どれだけ速い呼気ができるかを示す。
     これが低下している患者は痰をうまく喀出できず、気道内に分泌物が貯留することにより、肺炎や無気肺を合併しやすい。

    -------------------------------------------------------------------------
    手術方法から予測される呼吸器合併症

    ○全身麻酔
     麻酔による呼吸機能の低下
     術後24時間以内は全身麻酔の残存により呼吸中枢抑制が起こり、呼吸抑制が出現する可能性がある。 
     また、不十分な覚醒状態であるため、著明に肺活量(VC)が低下するが、これは麻酔からの覚醒とともに徐々に回復してくる。
     さらに、術後の呼吸機能低下の原因には横隔膜の機能障害があるとされており、手術部位が横隔膜に近いほど、影響が出る。

    ○気管分泌物の増加
     全身麻酔時の揮発性吸入麻酔、気管内挿管による気道、喉頭刺激、喫煙などにより気道内分泌物が増加する。

    ○術中体位
     同一体位では換気や血流が肺に均一に分布されない。
     肺の重量の影響もあり、下側の肺は虚脱傾向になる。
     また仰臥位では腹圧をかけづらく、気道内分泌物も喀出しづらくなる。

    ○手術部位
    手術の種類による肺活量の低下率 (肺切除の場合)
    右上葉切除・・・14%
    右中葉切除・・・10%
    右下葉切除・・・29%
    右上中葉切除・・24%
    右中下葉切除・・38%
    右肺全摘・・・・52%
    左上葉切除・・・24%
    左下葉切除・・・24%
    左肺全摘・・・・48%

    ○観察項目

    ・痰の有無
     痰の性状・色・量・粘調度・肺副雑音の有無

    ・呼吸状態
     呼吸音(air入り・左右差)
     呼吸回数
     呼吸パターン(異常呼吸・胸郭の動き)
     SPO2,Hb、赤血球
     低酸素血症(肺胞酸素分圧(PaO2)の低下。Sa02の低下)
     →換気面積の減少により換気量が低下し、PaO2.Sa02が低下する。

    ・血圧、脈拍、体温
     術前訓練の有無と理解力(喀痰喀出、深呼吸、早期離床)

    ---------------------------------------------------------------------------------------
    術後の観察項目

    ○痰の有無
     痰の性状・色・量
     気道内分泌物の増加
     炎症反応が起きると気管内分泌物が増加し、性状が黄褐色へと変化する

    ○肺音
     呼吸状態
     ・呼吸音(air入り・左右差)
     ・呼吸回数
     ・呼吸パターン(異常呼吸・胸郭の動き)
     ※呼吸困難の出現により、頻呼吸となる。

    ○疼痛の強さ
     疼痛コントロールの薬剤の有無
     疼痛により呼吸は浅表性となり、肺活量(VC)が低下する。
     また、有効な咳嗽ができず、痰の貯留により気道クリアランスが低下する。
     疼痛緩和目的の麻薬性鎮痛剤の使用は、呼吸抑制が出現する可能性がある。

    ○喀痰の自己喀出の有無
     SPO2,Hb、赤血球
     チアノーゼの有無
     低酸素血症(肺胞酸素分圧(PaO2)の低下。Sa02の低下)
     →換気面積の減少により換気量が低下し、PaO2.Sa02が低下、動脈血炭酸ガス分圧(PaCO2)の上昇)
     血圧、脈拍、体温
     酸素療法が正しく行なわれているか(流量、チューブのねじれ)

    ○炎症データ(CRP、白血球)
     炎症データCRP・白血球WBCの上昇気管内分泌物の培養検査にて菌の検出

    ----------------------------------------------------------------------------------------
    肺切除術の例
    (肺活量が減ること以外に手術のせいで次のような合併症が考えられる)

    ○痛み
     術中はもちろん麻酔が効いていて疼痛はない
     術後も硬膜外麻酔)や注射、内服でコントロールできるがその程度は人により異なる。
     退院後も数ヶ月痛みが続くこともある。
     一般に術後の疼痛があっても重要な合併症が起きていることはまれ。

    ○出血
     手術前に貧血がない場合、普通の肺葉切除では輸血はしない。

    ○肺炎
     痰の喀出が不十分な場合に起きます。
     場合によっては気管切開、人工呼吸などが必要になることもある。
     肺気腫などの合併症をもった人に多い。
     合併症を減らすため、禁煙が必須。
     術後の痛みを鎮痛剤などで抑えて咳嗽を促し、積極的に離床して歩いていれば合併症は少ない。
     また術前に十分に運動や呼吸訓練をしておくと、合併症が少なくなる。
     (階段を3階程度まで昇るのに途中で休憩が必要な場合は合併症の確率が高くなる。
     
    ○肺瘻
     術直後は肺からの空気漏れは多い。
     半数近くは少し空気が漏れる。
     術後空気漏れがつづき、胸腔ドレーンが長期間抜けないこともある。
     2週間以上続くものは肺癌手術の1.6%。
     まれに長期化すると膿胸になる可能性がある。
     肺の端からでている空気はあまり害が無く、無気肺にならなければそのまま経過観察の場合もある。

    ○気管支断端瘻
     肺を切除してその後の気管支を縫合するが、様々な原因で閉鎖したはずの気管支が離解することがある。
     胸腔内の浸出液(黄色ー赤みがかったオレンジ色)が咳とともに口腔内に排出される。
     反対側の胸にその滲出液を吸い込まないように、ドレーンを入れる必要がある。
     大抵は発熱など感染症状とともに膿胸に移行する合併症。
     肺癌手術の0.4%程度の発生率。
     術後早期であれば、開いてしまった気管支の断端をもう一度縫合することもある。

    ○膿胸
     胸部の感染から膿がたまる。
     気管支断端のほころび、長時間手術等が原因となる。
     ドレーンを入れて抗生物質投与で治癒することもあるが、多くは治療は長期となる。
     胸に穴をあける開窓術を行い、毎日ガーゼ交換が必要となる。
     最終的に胸腔内がきれいになれば、気管支断端瘻の閉鎖、膿胸になっているところを埋める手術が考慮される。

    ○嗄声
     リンパ節郭清時に、反回神経を傷つけるもので、左側に多く発生する

    ○乳糜鏡
     リンパ節郭清時などに、腸で吸収された脂肪を運んでいる胸管や、その枝をを傷つけたときに起こる。
     胸腔内に水がたまり、その水には多くの脂肪が含まれる。
     絶食となり、時には手術(胸管の結紮)が必要なこともある。
     肺癌手術の0.8%に発生している。

    ○間質性肺炎増悪
     肺癌手術の0.5%と発生率は低い。
     発生すると40.5%の人が死亡する、
     肺癌手術後死亡の原因の26%を占め、最多。
     もともと間質性肺炎をもっている人はリスクが高い。
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    [ 2012/12/23 21:00 ] 外科・手術療法 | TB(0) | CM(0)
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