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整形外科学
2006.01.24(21:55)
「整形外科学」「骨の成り立ち、成分
＜作られ方＞
�� 軟骨内骨化･･･縦軸方向への骨化。軟骨が置換
�� 膜性骨化･･･骨膜形成層より外側から皮質骨へ変化。機械的刺激により形態が変化→Wollfの法則
成長軟骨板が消失すると固体の成長は完了。骨格成熟は20歳頃、40歳まで一定。
＜骨の本数＞･･･２０６本
＜骨の重さ＞･･･体重の約1/5
＜骨の成分＞･･･コラーゲン線維をリン酸カルシウム（ハイドロキシアパタイト）でコーティング
＜骨の役割＞･･･臓器の保護、体を支える、カルシウム貯蔵（９９％、残りは血中）
＜骨の種類＞･･･長管骨（上腕骨etc）扁平骨（肩甲骨etc）短骨（手根骨etc）種子骨（膝蓋骨etc）
骨折の治癒過程
炎症期→修復期→再造形期
小児股関節炎
＜急性股関節症＞
夜泣きで発覚。より重い結果を考える→骨髄炎、髄膜炎
神経
＜神経疾患＞
鷲手（尺骨神経麻痺）、下垂手（ﾄｳ骨神経麻痺）、猿手（正中神経麻痺）、尖足（ヒ骨神経麻痺）
＜脳血管障害＞
運動麻痺（反対側の片麻痺＝痙性麻痺）、急性期には弛緩性、回復は、Brunnstormの回復過程をたどる
診断は、BarthelIndex：BI、FunctionalIndepedenceMeasure：FIMの評価法を用いる。
＜脳性麻痺：CP＞
Floppy infant（ぐにゃぐにゃ児）。
＜錐体路＞
大脳（表面灰白質:神経線維多）→大脳脚→錐体交差→末梢へ
意思の誕生（連合野）→指令の選択（運動前野）→信号の準備（運動野）→信号の伝達（錐体路→運動ニューロン）→運動の実現（筋）
＜筋萎縮性側索硬化症：ALS＞
21番染色体（酵素の遺伝子）に異常がみられる。運動神経細胞が死滅する。進行しても知覚や知能は侵されない。
＜クロイツフェルトヤコブ病：CJD＞
プリオン蛋白（人喰い人種で多発）が蓄積。角膜や脳硬膜を移植した患者に感染（海外）。200番コドンに異常があると、遺伝することもある。進行性痴呆、脳波が周期性同期性放電を経て、発病後1-2年で死亡。
プリオン蛋白遺伝子変移
codon102/109：プロリン→ロイシン 痴呆または小脳失調症
codon105/129：プロリン→ロイシン 痙性四肢麻痺
＜重症筋無力症＞
アセチルコリン受容体を攻撃する抗体が原因とされる。易疲労性、眼瞼下垂などの症状を呈す。胸腺の異常がみられる。治療はステロイド剤、免疫抑制剤の投与が行われる。
＜Duchenne型筋ジストロフィー＞
歩行時転びやすい。
＜ハンチントン病＞
舞踏運動（コレア）。日本では欧米の1/10。優勢遺伝病。第4染色体に異常。
薬剤による舞踏病もあるが、投与を停止することにより、回復。
＜多発性硬化症：MS＞
原因は自己免疫によるとされる。白血球のHLA型を持つ人はなりやすいといわれる。視神経や脊髄を強く侵す。治療法は、ステロイドを静注するが、副作用のためH2ブロッカーなどを併用。
＜遺伝性脊髄性進行性筋萎縮症−Werdning-Hoffmann病＞
第5染色体長腕-5q異常の常染色体性劣性遺伝を示す。出生後1-2歳に発症し、四肢近位部筋萎縮、筋力低下を示す。Floppy infant（ぐにゃぐにゃ児）。
＜パーキンソン病＞
人口10万人あたり約100人と多い。脳の黒質の神経細胞数が減少することが原因。含まれるドパミンが減少。突進、ピルローニングがみられる。ドパミン減少により淡蒼球からの刺激がとれず、運動野に刺激がいかない。ハンチントン病は逆に淡蒼球の抑制が効かないために起こる。
＜進行性核上性麻痺：PSP＞
パーキンソン病とよく似た動作緩慢や歩行障害などを示す。
＜脊髄小脳変性症＞
言語障害に対しては、ゆっくり喋るように、失調性歩行に対しては左右に足を開いて歩くよう指導する。薬剤はTRH、ドーパミンの静注。
＜進行性多巣性白質脳症：PML＞
ポリオーマウィルスが原因で、大脳白質の髄鞘を破壊。JCウィルス。
＜亜急性硬化性全脳炎：SSPE＞
麻疹ワクチンの普及により発症は減少。
＜末梢神経障害＞
�� 単神経障害
絞扼神経障害（手根管症候群＝正中神経、肘部管症候群＝尺骨神経）。
�� 多発性単神経障害
糖尿病性ニューロパシー
�� 多発性神経障害
1. ギランバレー症候群
風邪を引いたり下痢をした後1-2週して症状が始まる。運動神経が傷害され、ひどい場合には呼吸ができなくなる。
2. 慢性炎症性脱髄性多発神経根炎･･･日本ではほとんどない
悪性腫瘍
＜ステージ分類＞
�鬼�：分化した状態で、適切に切除すれば再発や移転率は低い
�挟�：�気鉢靴涼羇�
�郡�：未分化で、転移や再発性高い腫瘍。術前から化学療法実施。
�鹸�：すでに遠隔転移している腫瘍
＜骨腫瘍＞
発見された時点で、肺転移を疑う。
�� 原発性骨腫瘍→1位：骨肉腫、２位：軟骨肉腫、以下骨髄腫、Ewing肉腫、MFH
�� 続発性骨腫瘍→肺癌からの転移多。
�� 腫瘍類似疾患
転移性骨腫瘍が発生頻度１位。
骨膜反応、Codman三角
＜骨腫瘍の治療＞
手術療法
良性の場合：腫瘍内切除
悪性の場合：広範切除、放射線療法、抗癌剤
＜軟骨腫瘍の検査＞
CR、超音波、針生検、細胞診、CT、MRI、アイソトープ（ﾃｸﾈｼｳﾑ、ｶﾞﾘｳﾑを静注→骨シンチ）
＜骨肉腫＞･･･肺転移のリスク高。大腿骨遠位、頚骨近位が圧倒的に多い。
＜ユーイング肉腫＞･･･10歳以下〜10代に発生。男２：女１。遺伝子で解析。
＜多発性骨髄腫＞･･･X線像で、打ちぬき像punched-out appearance
＜軟骨肉腫＞･･･骨形成を伴わない。分化型に対しては広範切除による、患肢温存手術、未分化なものに対しては、化学療法を行う。
レントゲン所見
＜分類基準 ７つのうち４つ以上＞
A：alignment＝配列
B：bone＝骨
C：cartilage＝軟骨
D：disc＝椎間板
S：soft tissue（軟部組織）
骨詳細：骨形態異常、骨濃度（骨硬化や骨萎縮）、副腎、骨梁構造、骨皮質の変化、骨膜反応
関節詳細：列隙の狭小化・拡大、軟骨下骨の硬化や消失、周辺の骨萎縮、骨嚢胞、侵食像、骨棘
南部組織について、カルシウム沈着、異常性骨化、腫瘤陰影、異物
＜撮影法を含めた留意点＞
�� 骨折や脱臼では必ず2方向以上の撮影が必要、腱側対比
�� 上端下端を含める
�� 明らかな損傷を１箇所認めても、そこで観察をやめない
�� レントゲン上はっきりしないことがあり、少したって再検査によりはっきりするもの（老人の大腿骨頚部骨折、手の舟状骨骨折etc）
＜場所ごとの留意点＞
�� 脊椎･･･腫瘍は椎間板を侵さないが、炎症は椎間板を破壊する
�� 鎖骨、肩鎖関節･･･loose sholder
�� 肩関節
�� 肘関節･･･小児の肘関節外傷
�� 前腕骨･･･肘と手関節を含めて撮影
�� 手･･･様々な方向から撮影
�� 骨盤･･･多発骨折に伴う事が多く、全身状態の精査が必要で、合併損傷に注意する
�� 大腿骨･･･老人の頚部骨折
�� 膝関節･･･MRI関節鏡 ストレス撮影の価値が高い
�� 足関節･･･靭帯損傷に対してストレス撮影 骨折に対しては4方向
�� 足部･･･TOMOやMRIの併用が重要
＜骨折に対する分類＞
大腿骨頚部内側骨折：Garden分類（G�機�G�検�
大腿骨頚部外側骨折：Evans分類、Jensen分類
大腿骨骨幹部骨折：Winquist分類、青柳分類
頚骨高原骨折：Hohl分類、Schtzker分類
足関節脱臼骨折：Large-Hansen分類、Weber分類
肩上腕骨近位骨折：Neer分類
痛み止め、採血
ガス壊疽
嫌気性菌による。皮膚に握雪感。一刻も早い外科処置が必要。
MRSA
＜急性感染性関節炎＞
骨、関節、筋肉の細菌性、真菌性、ウィルス性感染による感染症。非淋菌性関節炎の原因菌の多くは黄色ブドウ球菌。ヒト咬傷は嫌気性菌の繁殖が怖いので、縫わずに逆に大きく切り、開放する。他にパルボウィルスB19（リウマチの原因菌とも考えられている）、B・C型肝炎、EBウィルスなど。
XP所見では、早期に南部組織の腫脹がみられる。10〜14日を経ると、軟骨組織が破壊され、関節腔の狭小化がみられる。
＜慢性感染性関節炎＞
人工関節の感染の2/3は術後１年以内に起こり、肺炎、歯科感染、尿路感染に起因する。
＜治療＞
滑液のグラム染色所見（黄色ブドウ球菌は反応しない）により抗生物質を投与。人工関節の感染には持続的な治療が必要であり、手術適応のない患者は抗生物質による長期的な感染の抑制を行う。
関節リウマチ
比率＝男１：女４
RF（リウマトイド因子）をはじめとする自己抗体による。HLA-DR4の陽性頻度が高い。
炎症を軽快と憎悪を繰り返しながら関節破壊を進行する。
赤沈値亢進（早期RA）、X線像のLarsen分類で判断。環軸関節亜脱臼（AAS）・垂直性脱臼（VS）、手では尺側変移、スワンネック、オペラグラス様を呈し、股関節は屈曲拘縮（臼蓋突出）、膝には外反変形がみられる。
＜stage分類＞
stage�欺藉�･･･骨破壊像なし。骨粗鬆症はあってもよい。
stage�驚羇�･･･軟骨下骨の破壊を伴う骨粗鬆症がある、関節周辺の筋萎縮がある、関節変形はない。
stage�傾眦擔聞坿�･･･軟骨･骨の破壊、亜脱臼のような関節変形がある。
stage�庫�期･･･線維性、あるいは骨性強直がある。
＜分類基準 ７つのうち４つ以上＞
�� 朝のこわばり 少なくとも1時間以上
�� 3関節領域以上の関節炎 関節領域･･･左右PIP、MCP、手、肘、膝、足、MTPの計14箇所
�� 手の関節炎
�� 対象性の関節炎 PIP、MCP、MTPでは左右対称でなくともよい
�� リウマトイド結節 骨突出部分または関節周囲の伸側にみられる皮下結節を医師が確認
�� 血清リウマトイド因子 正常対象群が５％以下の陽性率を示す方法で異常値を示す
�� X線像の変化 手関節または指の像で、エロジオンまたは限局性の骨萎縮（変形性関節症では×）
＜病理：関節炎＞
�� 関節軟骨の破壊
�� 滑膜壊死
�� リンパ球集族
�� RF因子陽性（抗体に対する抗体＝自己抗体）
�� リウマチ結節
�� 滑液貯
�� 軟骨再生
＜リウマチ熱＞･･･A群Β溶血性連鎖球菌が原因で起こる→抗生物質で治癒可
高熱、強い心筋炎、心内膜炎（心弁膜）
＜RAのリハビリ＞
リハビリの問題･･･疼痛、多発性、進行性、破壊的、予後予測困難、リウマチ気質
＜炎症活動性のリハビリ＞
�� 局所の安静、生活指導
�� 鎮痛のための物理療法
�� 関節安静、変形予防のスプリント（ナイトスプリントなど）
�� 関節ROMex
�� 関節保護の指導
＜非炎症性のリハビリ＞
�� 関節ROMex
�� リウマチ体操、水治療
�� 筋力増強
�� 起立歩行訓練
�� 自助具によるADL訓練
＜悪性関節リウマチ＞
RAの約0.5〜1%。DMARDs、免疫抑制剤、副腎皮質ステロイドの大量投与。
＜強直性脊椎炎＞
リウマトイド因子は陰性で、HLA-B27が陽性、日本での出現は1%。最初に仙腸関節に出現。
＜リウマチ性脊椎炎＞
滑膜性関節である環軸関節での発症が多い。環軸関節亜脱臼で、整復不可の場合は環椎後弓を切除し、後頭頚椎間固定術を行う。
＜膠原病その他＞
強直性脊椎炎（脊椎、仙腸関節、股関節の拘縮）、多発性筋炎（CPKLDHの増強）、進行性全身性硬化症（PSS：皮膚の萎縮と硬化）、全身性エリトマトーデス（SLE:中枢神経症状の合併）
外傷
骨粗鬆症
＜骨粗鬆症＞･･･骨芽細胞による造骨と破骨細胞による破骨のアンバランスによる
骨吸収が増加→高回転骨粗鬆症
骨形成が減少→低回転骨粗鬆症
＜４大骨折＞･･･椎体、大腿骨頚部、ﾄｳ骨遠位、上腕骨近位
骨吸収が増加→高回転骨粗鬆症
＜XP所見＞･･･椎体で骨陰影の減少、骨梁の数および幅の減少、椎体の圧迫骨折、魚椎変化
＜検査所見＞･･･血液データは特に異常なし
＜原発性骨粗鬆症の診断基準 脆弱性骨折ありorなし＞
ない場合YAM80%以上で脊椎XPでの骨粗鬆なし
YAM70%以上80%以下で脊椎XPでの骨粗鬆化疑いなら質量減少
YAM70%以下で脊椎XPでの骨粗鬆ありなら骨粗鬆症
＜治療＞･･･早期離床、歩行訓練を行い、不動性骨萎縮防止 薬：ﾋﾞｽﾎｽﾎﾈｰﾄ、ｴﾁﾄﾞﾛﾈｰﾄなど
＜カルシウムパラドックス＞
血液中のカルシウム濃度が高くなる（9〜10mg/dl）→不整脈、意識障害、筋力低下、易疲労etc
腰椎頚椎
＜頚椎＞
�‐綮莨評�、��下肢症状、�ｇ�胱症状
＜頚椎椎間板ヘルニア＞
�� radiculopathy･･･神経根圧迫により、上肢のしびれ、脱力。
C5上腕外側
C6前腕ﾄｳ側から母指
C7中指
C8前腕尺側、小指
T1上腕内側
�� myelopathy･･･脊髄性で、長索路症状が出現する。下肢腱反射亢進。
＜頚椎後縦靭帯骨化症＞
東南アジアでも日本とほぼ同率、遺伝的因子が強く関与。
＜腰椎椎間板ヘルニア＞
好発部位はL4-5間
L4膝蓋腱反射：大腿四頭筋
L5前脛骨筋、長母ｼ伸筋、長ｼ伸筋
S1アキレス腱反射：下腿三等筋、長母ｼ屈筋、長ｼ屈筋
股関節
＜人口骨頭適用FHP＞
�� 骨頭転移の大きい、内側型大腿骨頭頚部骨折
�� 大腿骨壊死で変形症変化がないもの
＜人工関節適用THA←セメントの使用（CUPとSTEM両方使用、両方非使用、STEMのみ使用）＞
�� 亜脱臼性股関節症
�� 関節リウマチ
�� 強直股
�� 大腿骨頭壊死･･･アルコール、ステロイドなどによるものが最近多い
�� 大腿骨頭頚部内側骨折
＜手術法＞
�� 後外方進入
�� 前外方進入←スクリューが動脈を傷つける→死亡
�� 大転子切離による外方進入
MRI
＜T1強調＞･･･（白）骨髄、脂肪組織（黒）骨皮質、靭帯、腱、関節包、線維軟骨
＜T2強調＞･･･（白）硝子軟骨、関節液、脊髄液、水腫、炎症、腫瘍性病変（黒）骨
腫瘍性病変の多くはT1強調で低、T2強調で高信号
作業療法
脊椎損傷
好発部位は中・下位頚椎及び胸腰椎移行部。損傷部以下が脊髄ショックspinal shockに陥る。脊髄の伝導機能が断たれ、運動、感覚機能、脊髄反射全て消失、自律神経機能も停止。下位脊髄は一般に24時間以内に脊髄ショックから離脱するが、完全麻痺の場合、改善しない。
＜脊髄損傷による麻痺の機能レベル＞
C4より高位：呼吸障害
C5（三角筋、上腕二頭筋）肩外転、肘屈曲、（回外筋）前腕回外
C6（長短ﾄｳ側手根伸筋）手首伸展
C7（上腕三頭筋、方形回内筋）肘伸展、前腕回内、（総指伸筋）指の伸展
C8（浅深指屈筋）指の屈曲
T1（手内在筋）小指外転
フランケルの分類
＜脊髄損傷における重傷度の評価5段階＞
まず完全麻痺と不完全麻痺を区別する
１． Complete(A)：感覚、運動ともに完全麻痺
２． Sensory only(B)：運動のみ完全麻痺
３． Motor useless（C）：運動機能はあるが、役に立たない
４． Motor useful（D）：運動機能は有用であり、補助または独歩可能
５． Recovery(E)：感覚、運動とも正常、反射異常があってもよい
関節症
大腿骨頭すべり症
思春期(10〜16歳)に大腿骨近位骨端線で、骨端部が頚部に対して後下方にすべる疾患。男性に多。
＜トレッスワン徴候＞
＜ケイプナー徴候＞
膝関節
＜人口膝関節置換術TKA（TKR）＞
適応･･･耐用年数を考え、60歳以上、日常生活に強い支障をきたす場合
靭帯･･･日本はPCL（CRtype）残す。外国ではPCL切除（PStype）
implantの固定方法･･･allセメント、nonセメント、hybrid（頚骨側がセメント）
置換型･･･単関節型（内側型変形性関節症：日本人に多い）、全置換型（破壊が全関節に及ぶもの）
１.外反拇趾
MTP関節において外反、バニオン（滑液包の腫脹）を形成
進行すると母趾が2趾底側に入り込み、胼胝を形成
HVA角15°以上、第1･2中足骨角10°以上で異常
矯正:McBride法
手術:中足骨頚部骨切りMitchell法、中足骨基部で骨切りMann法、基節骨一部切除Keller法、人工関節Swnson法
2.７０歳女性関節腔注射どうなったか？２
関節内にステロイド注射した結果、関節破壊が生じ、神経障害性関節症に似たX線像を示す
３鎖骨
最も早く骨化する
断面は内側端で三角形、外側端は扁平
骨折は中央（外）1/3に多く、血流が悪いので手術はせずに保存療法で対処
体幹と上肢を連結する唯一の骨、上肢に安定と力を与える
全摘出を行っても肩関節の可動性や日常生活動作に重大な支障はない→馬場
４反復性肩関節脱臼
外傷性不安定症
従来は習慣性脱臼、現在は外傷がないのに脱臼を繰り返す場合に呼ぶ
前方脱臼
若いと外傷性脱臼のほとんどが反復性脱臼へ移行
ban-kart病変･･･関節唇の剥離、前下関節上腕靭帯断裂、関節窩縁の骨折
hill-sachs病変･･･骨頭後外側の陥没骨折
男女比4：1
肩関節外転外旋病変が見られ、治療は3〜6週間内転内旋位に固定
治療法は保存的に筋力訓練
５非外傷性不安定症
動揺肩ルーズショルダ、亜脱臼であることが多い
痛みは外傷性のものより軽い
外傷性不安定症の特徴であるban-kart病変hill-sachs病変はない
10〜30代女性に多い
sulcus sign･･･上肢を下方に引くと肩峰下に陥凹
６肩峰下インピンジメント
腱板・肩峰下包が烏口肩峰アーチ（肩峰･烏口肩峰靭帯･烏口突起）に繰り返し衝突して発生
腱板の中でも棘上筋腱が最も傷害されやすい
夜間痛、運動痛
インピンジメント徴候
a:neerの手技･･･肩甲骨固定、内旋位にした上肢を他動的に屈曲させると痛み
b:hawkins-kennedyの手技･･･肩甲骨固定90°屈曲した上肢を、他動的に内旋させると痛み
７凍結肩フローズンショルダー（五十肩）
肩関節周囲炎
関節下包や肩関節に炎症性病変
寒冷時、夜間に疼痛、上腕や肘に放散
外旋制限により結髪動作、内旋制限により結帯動作が困難になる
�＝杤夢�freezing phase･･･痛みのために肩の自動運動が制限される
��拘縮期frozen phase･･･肩甲帯筋の廃用性萎縮、上腕骨頭の骨萎縮
�２麌�期
８肘内障
2〜6歳
前腕回内位で牽引されて発生
上肢下垂、前腕回内位･肘軽度屈曲位
腫脹変形はなく、X線は正常
徒手整復：肘90°屈曲、橈骨頭直上に母指を置き、前腕をゆっくり回外
９内反外反肘
肘外反角･･･男性6〜11°、女性12〜15°
内反肘･･･上腕骨顆上骨折の変形治癒、20°以上で上腕骨遠位部で骨切り矯正
外反肘･･･上腕骨外側顆骨折に伴う。遅発性尺骨神経麻痺を生じることもある
10肘部管症候群
外反肘に続発する遅発性尺骨神経麻痺、変形性肘関節症による
手根管症候群は正中神経麻痺
尺骨神経･･･上腕骨内側上顆→尺骨神経溝→尺側手根屈筋の2つの起始の間
細いトンネルを走る構造で、絞扼性神経障害を生じやすい
鷲手claw hand
froment徴候･･･紙を示指と母指で挟んで引っ張る
cross finger test陽性･･･指を交差できない
Tinel徴候･･･尺骨神経を叩くと小指と環指に放散痛が走る
尺骨神経が溝から逸脱することも
神経伝導速度の低下が明らかならば、早期に手術
11手の解剖
良肢位･･･ボールを軽く握った状態（母指掌側外転、示指〜小指の中手指節関節と指節間関節が中等度屈曲、背屈10〜20°）
腱鞘
12手の診察・検査法
アレン検査･･･橈骨動脈と尺骨動脈のどちがか閉塞しているか検査。手を握って挙上→皮膚の上から各動脈を圧迫した状態で指を伸展
ﾌｨﾝｹﾙｼｭﾀｲﾝテスト･･･短母指伸筋腱、長母指外転筋腱の髄鞘炎ドゥ･ケルバン病で陽性。強制尺屈→橈側に疼痛
バネル内在筋テスト･･･MP関節伸展位ではPIP及びDIPに他動屈曲の制限がでる
手関節屈曲（ファレン）テスト･･･手根管症候群を診断。正中神経知覚障害の誘発テスト。手関節を1〜2分掌屈位に保持するとしびれ、疼痛を訴える。逆に伸展テストもある。
グラインドテスト･･･母指CM関節のOAを診る。分回し運動
ティネル徴候･･･神経を皮膚の上から叩くと、蟻走感を生じる
カナベル徴候･･･指の化膿性屈筋腱腱鞘炎で生じる
ピアノキーサイン･･･尺骨頭の脱臼で生じる。尺骨を背側より押し込み、放すと元に戻る
13手の神経麻痺
14↑
正中神経知覚障害･･･手関節屈曲テスト（ファレンテスト）
尺骨神経麻痺･･･フロマン徴候、紙引抜きテスト
末梢神経･･･発汗試験、しわテスト
15股関節解剖
皮膚のランドマーク･･･大腿内側ひだは先天性股関節脱臼では非対称となる
骨のランドマーク･･･腸骨稜、SMD、坐骨結節、大転子、大腿骨頭（スカルパ三角）
レントゲンで小転子が大きく見える角度は外旋位
スカルパ三角･･･鼡径靭帯、縫工筋内縁、長内転筋外縁、大腿静脈、動脈、神経
ローザーネラトン線･･･上前腸骨稜→大転子→坐骨結節
股関節筋群
靭帯･･･腸骨大腿靭帯、坐骨大腿靭帯、恥骨大腿靭帯、大腿骨頭靭帯（円靭帯）、寛骨臼横靭帯
17先天性股関節脱臼
先天性股関節脱臼CDH、発育性股関節脱臼DDH
男女比1:5〜9
予防法･･･出生時に股関節、膝関節を強制的に伸展位としない
クリック徴候･･･脱臼股の診断（オルトラーニ法:両股関節90°屈曲→股関節を大腿骨長軸方向に押す、バローテスト）
allis sign･･･屈曲時に脱臼側の膝の高さが低くなる
18大腿骨頭壊死
症候性大腿骨頭壊死症･･･壊死の原因が外傷･潜函病など明らか。
外傷性･･･大腿骨頚部骨折、外傷性股関節脱臼後に、血流途絶により生じる
塞栓性･･･潜函病（減圧症）、ゴーシェ病、鎌状赤血球症
放射線投射後･･･子宮癌や骨盤内悪性腫瘍の治療
医原性･･･大腿骨近位の手術後
特発性大腿骨頭壊死症･･･壊死の原因が不明。ステロイド性（女性-SLE）、アルコール性（男性）、特発性
ステロイド投与による基礎疾患･･･全身性エリトマトーデス、膠原病、腎臓移植、ネフローゼ症候群
股関節（大腿）痛
＜ステージ分類＞
stage�機�X線像で所見なし、MRI（band pattern）、骨シンチ、病理組織像で所見。
stage�供�X線像で帯状硬化像
stage�掘Ч�頭の圧潰があるが関節裂隙は保たれる
stage�検Т慇疂儼�
＜手術＞
骨頭穿孔術･･･生検目的、stage��
掻爬･骨移植･･･stage��
骨切り術（大腿骨内反骨切り術、大腿骨屈曲骨切り術）･･･stage��
人工骨頭置換術･人工関節置換術･･･stage��
19膝関節靱帯半月板
内側側副靭帯MCL
外側側副靭帯LCL
外反･内反ストレステスト･･･
前十字靭帯ACL
ラックマンテスト･･･前十字靭帯断裂があると脛骨は前方に引き出される
前方引き出しテスト･･･
後十字靭帯PCL
後方引き出しテスト･･･PCL損傷では膝窩部に激痛
半月板
マクマレーテスト･･･膝最大屈曲位で、下腿を回旋させながら伸展させる。外側半月板損傷→内旋時、内側半月板損傷→外旋時
アプレイテスト･･･仰臥位で下腿を上方に引っ張り出す
20↑円盤状半月
欧米では稀だが日本では多い形態異常
ほとんど外側半月板
完全型と不完全型（半分以上を覆う）
21膝関節特殊な徒手テスト
↑
22関節鏡手術で起こる合併症
23離断性骨軟骨炎
1関節に1個の遊離体
大腿骨外側顆13%
大腿骨内側顆85%
膝蓋骨1%
大腿骨膝蓋面2%
男性に多い
外側に発生すると、円板状メニスクス障害を合併する可能性
変形性膝関節症に移行する可能性
24変形性膝関節症
一次性
二次性･･･先天異常、代謝性疾患、外傷など原因が明確なもの
軽度屈曲位での撮影
女性では下腿静脈瘤が認められることも
保存療法で対処
進行すると、内反変形が増大し、大腿脛骨角FTAが増大
25人工関節置換術合併症
感染･･･黄色ブドウ球菌
急性肺塞栓症
26神経症性関節シャルコー関節 P560-561糖尿･AIDS･血友病etc
中枢･末梢神経障害に随伴して高度な関節破壊と変形が生じる
基礎疾患･･･脊髄癆、糖尿病、脊髄空洞症、脊髄損傷など神経障害
関節破壊や増殖はOAに似ているが、疼痛が軽微であり、可動域制限がない
27外傷緊急処置RICEって何？
開放骨折はGOLDEN HOUR（6h以内）、脊髄損傷は24h以内に対応
28牽引の整復について
1徒手整復が困難な場合、持続的牽引で整復を図る
2小児では徒手整復後に整復位を保持するため
3手術療法の前段階
＜介達牽引法＞
絆創膏や包帯で皮膚を介して牽引する
＜直達牽引法＞
直接骨にキルシュナー鋼線を刺しいれて牽引する
5歳以上で適用
＜双鋼線牽引法＞
29骨折部位の推定される出血量概算
骨盤骨折･･･1,000〜5,000ml
大腿骨骨折･･･500〜1,000ml
脛骨骨折･･･500ml
上腕骨骨折･･･350ml
開放骨折時は上記の2倍
30手術療法の適用子供の骨折
�ー�己筋力で骨折部が離開するもの
��関節内骨折
�７豐病蚕�を合併する骨折
�て霽�組織が介在して、骨折の整復が不十分で骨癒合が期待できない場合
�ダ�人の大腿骨骨幹部骨折のように明らかに良いと判断されるもの
�δ拘�臥床、安静保持の困難なもの（精神障害など）
��老人の骨折
��転移性腫瘍による、四肢長管骨の病的骨折
��多発外傷に伴う骨折
31外傷性肩関節脱臼
前方脱臼が90%
外転･外旋が同時に強く働いた場合
整復法･･･コッヘル法（上腕骨軸に沿って強く牽引→外転･外旋→内転･内旋）、ヒポクラテス法
合併症･･･骨折、神経症（腋窩神経麻痺）
32上腕骨顆状骨折
伸展型骨折
5〜10歳に多い
骨折線は前下方から後上方
33老人の4大骨折
椎体の圧迫骨折？、上腕骨近位端、橈骨遠位端、大腿骨頚部骨折
34舟状骨骨折ベネット骨折、スナッフボックス
＜舟状骨骨折＞
骨癒合に6〜12週
近位骨片が壊死に（無腐性壊死）陥る可能性
＜ベネット骨折＞
第１中手骨基部関節内骨折で、尺側基部に三角形の小骨片を残して遠位骨片は橈側近位方向に転移する。
母指を牽引して最大外転位にすると整復されるのでこの位置でギプス固定するか、キルシュナー鋼線で内固定する
35骨折の分類
36-47ケーススタディ文章題
通路で転倒した47歳？女性
2?歳男性スピード出しすぎで骨折
49疲労骨折の多発部位
脛骨･･･上1/3:疾走型骨折、下1/3跳躍型骨折（治療難）
腓骨
肘頭疲労骨折
